Використання антигіпертензивних ліків під час пандемії covid-19

 За останні три тижні в Україні значно зріс рівень занепокоєння пацієнтів з приводу доцільності продовження прийому ліків, а саме ІАПФ («-прили») та БРА («-сартани»), які широко та успішно використовуються для лікування артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності, ішемічної хвороби серця, хронічної хвороби нирок, зважаючи на пандемію COVID-19. Стурбованість викликана появою гучних заголовків у ненауковій пресі та мережі Інтернет про збільшення ризику зараження коронавірусом хворих, які приймають ІАПФ та БРА. Логічний наслідок – підвищення рівня напруження та стресу, знервованість, підвищення рівня артеріального тиску та погіршення загального стану пацієнтів без об’єктивної причини. Хворі, за найгіршого сценарію, самостійно приймають рішення та відміняють лікарські засоби, або збільшують навантаження на сімейних лікарів, кардіологів, нефрологів шляхом чисельних звернень по телефону з наміром отримати експертну думку фахівця з приводу можливості прийому «потенційно небезпечних» лікарських препаратів. Маніпулятивні дії медіа-ресурсів зрозумілі та виключно меркантильні, але не є темою для нашого обговорення, отже залишаться на їх совісті. Наша мета – підвищити обізнаність наших пацієнтів у питанні безпеки продовження використання базисних препаратів та ознайомлення із існуючою науковою інформацією.

Отже, шановні пацієнти, пропоную розібратися чи варто змінювати ІАПФ або БРА під час пандемії COVID-19 спираючись на наявні світові наукові дані, офіційні документи провідних кардіологічних товариств Європи та США.

В першу чергу необхідно відзначити, що оприлюднені офіційні документи Європейського кардіологічного товариства (ESC), Американського коледжу кардіології, Американської асоціації серця та Товариства серцевої недостатності Америки (HFSA/ACC/AHA), Ниркової асоціації Сполученого Королівства (Renal Association UK), Європейського агентства з лікарських засобів (EMA) щодо прийому ІАПФ та БРА під час пандемії. У всіх заявах зазначається, що на даний час не існує експериментальних, клінічних доказів, даних клінічних або епідеміологічних досліджень, що встановлюють зв’язок між використанням ІАПФ/БРА та збільшенням вірогідності зараження коронавірусом або несприятливий вплив вказаних груп препаратів на перебіг коронавірусної хвороби. Рекомендується залишатися на призначеній терапії та продовжити прийом призначених препаратів за показаннями. У наведеному переліку організацій відсутній документ, щодо офіційної позиції по ІАПФ/БРА при COVID-19, однієї з провідних організацій – Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (USFDA). Впевнений, це питання часу, оскільки міф про небезпеку використання ібупрофену при підозрі на коронавірусну інфекцію був офіційно розвінчаний USFDA досить швидко.

Першим джерелом занепокоєння стали декілька досліджень китайських вчених, що вказують на високу частоту артеріальної гіпертензії та цукрового діабету у хворих, що мали тяжкий перебіг або померли внаслідок коронавірусної інфекції. ІАПФ або БРА – є основою базисної терапії при вказаних захворюваннях, препарати доведено подовжують тривалість життя, здійснюють профілактику розвитку та дозволяють уповільнити прогресування ниркової недостатності, і, відповідно, призначаються майже кожному хворому, за відсутності прямих протипоказань. Таким чином, очевидно, що найбільш уразлива вікова група приймала саме такі групи кардіологічних препаратів. Слід також розуміти, що з віком збільшується частота розвитку багатьох інших хронічних захворювань, окрім серцево-судинних, що також негативно впливає на прогноз. Зважаючи на зауваження, стає досить зрозуміло, що дослідження мають певні суттєві обмеження, яким не приділяється належна увага у широкій пресі. Автори висувають гіпотезу, саме «гіпотезу», а не доведені дані, щодо можливого зв’язку між прийомом ІАПФ/БРА та ураженням вірусом.

Паніка набирає обертів після того, як у лютому журнал Nature публікує результати наступних досліджень китайських вчених. Автори показують, що COVID-19 здатний використовувати білки для ангіотензинперетворюючого ферменту 2 (АПФ2) на поверхні клітини, як рецептор для потрапляння усередину клітини. Клітини, які не мали рецептори до АПФ2 на поверхні, відповідно, не вражались коронавірусом. За версією авторів дані вказують, що саме рецептор до АПФ2 є ймовірно, клітинним рецептором, через який вірус потрапляє в клітини.

АПФ2 є ферментом що перетворює ангіотензин II у судинорозширювальний ангіотензин 1-7, зменшуючи судинозвужувальну дію ангіотензину II. Взаємодії АПФ2, АПФ, ангіотензину II та інших компонентів ренін ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) є досить складними, та потребують ретельного подальшого вивчення. Крім того, вчені зазначають, що кількість АПФ2 та його рецепторів відрізняється у серці, нирках та легенях здорових пацієнтів, хворих на серцево-судинні захворювання та хворих на коронавірус, і його роль у встановленні інфекції COVID-19 у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями є незрозумілою.

Далі більше… На початку березня авторитетне наукове видання The Lancet Respiratory Medicine публікує лист групи швейцарських вчених, які вказують, що кількість рецепторів АСЕ2 на поверхні клітин значно збільшується у хворих на артеріальну гіпертензію та цукровий діабет, які лікуються ІАПФ або БРА. Вчені приходять до висновку, що лікування ІАПФ або БРА призводить до підвищення сприйнятливості хворого до вірусу (полегшення зараження) та збільшують ризик розвитку тяжкої та смертельної коронавірусної інфекції.

Поглиблене вивчення проблеми науковцями з США показало іншу сторону вражаючих досліджень. По перше, результати отримані виключно на тваринних моделях, що не дозволяє просто перенести результати досліджень на людей. По друге, дійсно встановлена підвищена кількість рецепторів АПФ2 на поверхні клітин виявлена саме в серці та головному мозку, але не у легенях, які є основною мішенню для вірусу. До речі, на поверхні клітин, що вкривають судини у легенях міститься велика кількість звичайного АПФ, який не має жодного відношення до інфікування. Отже, поверхневий погляд на результати певних досліджень в умовах соціального напруження призвів до необ’єктивної інтерпретації отриманих даних.

Більше того, на тваринних моделях отримані дані про захисну дію ІАПФ та БРА. Лікарські засоби в експерименті зменшували ураження легень при тяжкій вірусній пневмонії, що не виключає позитивного впливу при інфікуванні коронавірусом. БРА, шляхом збільшення кількості циркулюючого ангіотензину II та його зв’язуванням з АПФ2 може спричинити структурну зміну АПФ2, несприятливу для приєднання та потрапляння у клітину COVID-19. При цьому, експериментальна блокада АПФ2 призводила до більш тяжкого ураження легень та зниження виживання лабораторних тварин (білі миші) після введення репіраторно-синцитіального вірусу, що також вражає дихальну систему.

Втім, експерти та провідні організації наголошують, що отримані результати нечисельних доклінічних досліджень на тваринах не можна переносити на людину та змінювати або відміняти препарати з доведеною клінічною ефективністю та безпекою (ІАПФ та БРА) у великій кількості досліджень на здорових добровольцях, особах з єдиним серцево-судинним захворюванням, або з поєднаним перебігом декількох різних захворювань.

Таким чином, існують експериментальні дані, що дозволяють припустити як шкідливий, так і корисний вплив ІАПФ або БРА щодо COVID-19, але реальні клінічні дані, що підтверджують наведені гіпотези відсутні. Водночас, точно та достовірно відомо, що припинення прийому ІАПФ та БРА призводить до зростання смертності внаслідок серцево-судинних причин, посилення симптомів серцевої недостатності, дестабілізації артеріального тиску, прогресування ураження нирок. Отже, шкода від припинення прийому препаратів на основі наявних наукових даних значно переважає над недоведеним можливим зниженням вірогідності інфікування коронавірусом.

Провідні світові організації оприлюднили офіційні документи з приводу можливості продовження прийому ІАПФ/БРА в умовах пандемії COVID-19 та висловлюють спільну позицію про необхідність проведення більш ретельних наукових клінічних, епідеміологічних досліджень за даною проблемою, але наявна інформація недостатня для зміни схем лікування і пацієнтам одноголосно рекомендується продовжити прийом ІАПФ та БРА.

Наприкінці наведений перелік посилань на згадані у статті офіційні документи:

  1. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/17/08/59/hfsa-acc-aha-statement-addresses-concerns-re-using-raas-antagonists-in-covid-19
  2. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang
  3. https://renal.org/covid-19/ra-resources-renal-professionals/renal-association-uk-position-statement-covid-19-ace-inhibitorangiotensin-receptor-blocker-use/
  4. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-advises-continued-use-medicines-hypertension-heart-kidney-disease-during-covid-19-pandemic

 Фесенко Олександр Володимирович

 

Перелік використаної літературиhttps://www.uptodate.com/https://www.medscape.com/, https://medlineplus.gov/, https://www.webmd.com/

 

Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами:

Facebook

Instagram

Telegram

TikTok

Youtube

Повернутися до списку статей