Анти-чекап

Представтеся, будь ласка *

Вкажіть спосіб, яким можна з Вами зв'язатися (телефон, email) *

Вкажіть свій вік *

Вкажіть свою стать *

Ваш зріст (см) *

Ваша вага (кг) *

Чи палите Ви? *

Чи вживаєте Ви алкоголь, якщо так, вкажіть кількість*

Чи вживаєте Ви інші речовини, що викликають залежність *

Чи були Ви коли-небудь сексуально активні? *

Для жінок. Чи необхідно включити щорічний гінекологічний огляд а даний чек-ап?

Напишіть, якщо у Вас були серйозні захворювання, що вимагають госпіталізації, операції, прийом сильно-діючих препаратів тривалий час (цитостатики, глюкокортикоїди, наркотики, психотропні)

Якщо у Ваших дітей, батьків, братів і сестер, дідусів і бабусь були виявлені онкологічні захворювання у віці до 50 років, напишіть нам про це. Бажано вказати яка саме пухлина була, у кого і в якому віці

Чи є у Ваших близьких родичів (діти, батьки, бабусі, дідусі, брати, сестри) спадкові захворювання або будь-які хронічні захворювання, про які Вам відомо? Якщо так, напишіть

Якщо Ви раніше проходили чек-ап, напишіть коли і чи були виявлені які-небудь проблеми?

Ваші побажання щодо цього чек-апу (якщо є специфічні вимоги та питання) *