Аналіз на все: як здоровій людині продають дефіцити

Потім відбувається диво. У майже здорової людини знаходять "дефіцити". Не один. Не два. Цілий букет. Після цього на сцену виходить друга частина вистави: десяток баночок, капсул, порошків, "кофакторів", "детокс-підтримки", "мітохондріальної корекції" і, звісно, повторні аналізи. Пацієнт ішов перевірити здоров'я, а вийшов підписником нутрицевтичного серіалу з нескінченними сезонами.

Важливе уточнення. Я не вважаю саме слово "нутриціолог" лайкою. В Україні у 2025 році професію "нутриціолог" було включено до переліку професій/посад у сфері охорони здоров'я, а МОЗ затвердило відповідні зміни до кваліфікаційних характеристик. Проблема не в назві. Проблема в тому, що під цією назвою часто продають не доказову нутриційну допомогу, а комерційний конвеєр: усім однакові аналізи, усім дефіцити, усім БАДи.

Медицина починається не з панелі, а з питання

У нормальній медицині аналіз призначають не тому, що "цікаво подивитися". Аналіз має відповідати на конкретне клінічне питання: що я підозрюю, як результат змінить тактику, що я зроблю при нормальному, прикордонному або патологічному значенні?

Якщо відповіді немає — це не діагностика. Це риболовля тралом у здоровому озері. Щось обов'язково виловиться, але не факт, що це хвороба.

Надмірне лабораторне тестування — не безневинна дрібниця. Choosing Wisely Canada прямо зазначає: лабораторні тести є одним із наймасовіших видів медичної активності, але низькоцінні тести виснажують ресурси, дають хибнопозитивні результати, запускають непотрібні дообстеження і можуть шкодити пацієнтам. Систематичний огляд у BMJ Quality & Safety також описує надмірне діагностичне тестування як джерело витрат і потенційної шкоди.

Чому "розширена панель" майже гарантовано знайде "проблему"

Лабораторний референсний інтервал — це не межа між здоров'ям і хворобою. Типово він охоплює приблизно 95% значень у референтній популяції. Тобто близько 5% здорових людей за визначенням матимуть результат поза "нормою" для окремого показника. Це не сенсація, це статистика.

Тепер проста математика. Якщо у здорової людини взяти 30 незалежних показників, і кожен має приблизно 5% шанс випадково вийти за референс, імовірність отримати хоча б один "ненормальний" результат становить:

1 – 0,95³⁰ ≈ 78,5%.

Якщо показників 50:

1 – 0,95⁵⁰ ≈ 92,3%.

Звичайно, реальні показники не повністю незалежні, а референси й методики різняться. Але принцип залишається: чим ширша безцільна панель, тим більше шансів отримати "аномалію", яка потім буде продана пацієнту як діагноз. Це не персоналізована медицина. Це персоналізований шум.

Кальцій і натрій — не "дефіцит у баночці"

Окремий театр — трактування електролітів як "дефіцитів харчування". Сироватковий натрій — це не показник того, що людині "бракує солі в раціоні". Він відображає складну систему водно-електролітного балансу, роботу нирок, антидіуретичного гормону, об'єм рідини, медикаменти, ендокринні та інші стани. Водно-сольовий баланс організм підтримує у вузьких межах попри значні коливання харчування.

Сироватковий кальцій — теж не простий "дефіцит кальцію в їжі". Його рівень регулюється паратгормоном, вітаміном D, нирками, кістковою тканиною, фосфором, альбуміном. Низький або високий кальцій у крові — це не привід купити красиву баночку. Це привід для клінічного мислення: альбумін, іонізований кальцій, паратгормон, функція нирок, вітамін D за показаннями, медикаменти, онкологічні та ендокринні причини.

Інакше кажучи, коли хтось дивиться на натрій або кальцій у бланку і робить висновок "вам треба добавки", це не нутриціологія. Це лабораторна хіромантія, тільки замість долоні — PDF.

Вітамін D: улюблений герой комерційної діагностики

Вітамін D став майже ідеальним маркетинговим інструментом. Його легко "знайти низьким", легко налякати, легко призначити, легко контролювати. Але доказова медицина значно стриманіша.

USPSTF у 2021 році зробила висновок, що доказів недостатньо, щоб оцінити баланс користі й шкоди скринінгу дефіциту вітаміну D у безсимптомних дорослих. Endocrine Society у клінічній настанові 2024 року прямо рекомендує не проводити рутинний скринінг 25(OH)D у здорових дорослих, якщо немає встановлених показань до тестування або лікування. Choosing Wisely також виступає проти рутинного тестування вітаміну D без специфічних клінічних обставин.

Це не означає, що вітамін D "не існує" або що його ніколи не треба призначати. Існують ситуації, де тестування або емпірична профілактика можуть бути обґрунтованими: остеомаляція, остеопороз, мальабсорбція, хронічна хвороба нирок, гіпокальціємія, певні медикаменти, літній вік, вагітність у відповідному клінічному контексті. Але це не виправдовує практику "здоровій людині — тест, потім корекція до красивого числа".

Гомоцистеїн: біомаркер, який часто перетворили на бізнес-маркер

Гомоцистеїн — ще один улюблений персонаж "метаболічної" драматургії. Його підвищення може асоціюватися з певними ризиками і станами, але асоціація — це не автоматично показання до масового скринінгу й довічного прийому B-комплексів.

Сучасні огляди зазначають, що клінічні настанови не рекомендують використовувати гомоцистеїн як частину рутинної оцінки серцево-судинного ризику в загальній популяції. Великі рандомізовані дослідження показали: комбінації фолієвої кислоти, B6 і B12 можуть знижувати рівень гомоцистеїну, але це не обов'язково транслюється у зниження великих серцево-судинних подій. У дослідженні HOPE-2 добавки фолієвої кислоти, B6 і B12 не знизили ризик великих серцево-судинних подій у пацієнтів із судинним захворюванням.

Тобто знизити цифру в аналізі — не те саме, що покращити клінічний прогноз. А медицина лікує не Excel-таблицю, а людину.

БАДи — це не "натуральні ліки"

В Україні дієтичні добавки офіційно є харчовими продуктами, а не лікарськими засобами. Це важлива різниця. Лікарський засіб має доводити якість, ефективність і безпеку для конкретних показань. Дієтична добавка може бути корисною як джерело певної речовини у відповідному контексті, але вона не стає лікуванням лише тому, що на етикетці написано "premium", "bioactive" або "doctor formulated".

Добавки можуть взаємодіяти з ліками, підвищувати ризик кровотечі, впливати на відповідь на анестезію, давати небажані ефекти, особливо у високих дозах або при одночасному прийомі багатьох препаратів. NIH Office of Dietary Supplements прямо попереджає про ризики взаємодій і побічних ефектів. У США оцінювали близько 23 тисяч звернень до відділень невідкладної допомоги щороку через небажані явища, пов'язані з дієтичними добавками.

Іронія в тому, що люди, які бояться "хімії", іноді щодня приймають 12–15 капсул із невідомою доказовою базою, невідомими взаємодіями і дуже відомою ціною.

Добавки не погані. Погана релігія добавок

Було б непрофесійно сказати, що всі добавки — нісенітниця. Це неправда. Фолієва кислота для людей, які планують або можуть завагітніти, має сильну доказову базу для профілактики дефектів нервової трубки: USPSTF рекомендує 0,4–0,8 мг щодня. CDC також наголошує на 400 мкг фолієвої кислоти щодня для жінок, здатних завагітніти. Під час вагітності можуть бути обґрунтовані пренатальні комплекси, залізо, йод, вітамін D — але з урахуванням раціону, ризиків, регіону, лабораторії та клінічної ситуації. NIH ODS зазначає, що пренатальні добавки можуть бути особливо важливими для покриття потреб у фолаті/фолієвій кислоті, залізі, йоді та вітаміні D.

Вітамін B12 потрібен при реальному дефіциті або ризику: веганство, перніціозна анемія, мальабсорбція, гастроінтестинальні операції, похилий вік, деякі ліки. NIH ODS чітко описує групи ризику дефіциту B12. Залізо потрібне при залізодефіциті, анемії, значних менструальних крововтратах, вагітності — але не як "енергія в капсулі" для всіх.

Тобто проблема не в тому, що існує фолієва кислота, залізо чи B12. Проблема в тому, що з валідних інструментів роблять універсальний ритуал.

Первинна профілактика — це не шафа з банками

У 2022 році USPSTF рекомендувала проти використання бета-каротину або вітаміну E для профілактики серцево-судинних захворювань чи раку, а щодо більшості інших вітамінно-мінеральних добавок для цієї мети визнала доказів недостатньо. Оновлений систематичний огляд JAMA для USPSTF показав, що вітамінно-мінеральні добавки у здорових дорослих мають малу або відсутню користь для профілактики раку, серцево-судинних захворювань і смерті, за винятком невеликого можливого ефекту мультивітамінів щодо частоти раку; бета-каротин був пов'язаний із підвищеним ризиком раку легень та інших шкідливих наслідків у групах високого ризику.

Дослідження VITAL, велике рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження, не показало, що добавки вітаміну D знижують частоту інвазивного раку або серцево-судинних подій порівняно з плацебо.

Це не означає, що харчування не має значення. Має величезне. Але харчування — це не лише таблетки. Це білок, клітковина, овочі, бобові, риба, ферментовані продукти, адекватна калорійність, сон, фізична активність, контроль маси тіла, лікування хронічних станів, відмова від куріння, вакцинація, скринінги за віком і ризиком. Нудно? Можливо. Зате працює. Медицина взагалі часто нудніша за Instagram, і це одна з її переваг.

Червоні прапорці псевдодіагностики

Я б радив пацієнтам насторожитися, якщо фахівець:

1. Призначає однакову "панель дефіцитів" майже всім.
2. Не може пояснити, яке клінічне питання вирішує кожен аналіз.
3. Лікує "оптимальні рівні", взяті невідомо звідки, а не клінічний стан.
4. Називає прикордонний лабораторний результат "дефіцитом", "інтоксикацією" або "метаболічним провалом".
5. Одночасно рекомендує аналізи, інтерпретує їх і продає добавки.
6. Призначає 8–15 добавок без чіткої кінцевої точки: що лікуємо, скільки часу, за яким критерієм зупиняємося.
7. Пояснює все "детоксом", "метилюванням", "наднирниками", "запаленням" або "кишечником", але уникає звичайної клінічної діагностики.
8. Не говорить про ризики, взаємодії, передозування, вагітність, лактацію, хронічні хвороби й ліки.

Це не профілактика. Це бізнес-модель.

Як виглядає нормальний підхід

Нормальний підхід простий і не такий видовищний.

Спочатку — анамнез: вік, стать, вагітність або планування, харчування, менструальні крововтрати, операції, хронічні хвороби, ліки, алкоголь, фізична активність, маса тіла, симптоми, сімейний анамнез. Потім — огляд. Потім — гіпотези. І лише потім — аналізи, які можуть змінити рішення.

Пацієнт із рясними менструаціями, втомою і мікроцитозом — це не те саме, що здорова людина без скарг, яка просто "хоче перевірити всі дефіцити". Веган із парестезіями — не те саме, що людина зі звичайним раціоном і нормальною загальною кров'ю. Вагітна — не те саме, що чоловік 28 років, якому продали "мітохондріальний пакет".

Доказова медицина — це не економія на пацієнті. Це повага до пацієнта. До його грошей, часу, психіки, печінки, нирок і здорового глузду.

Висновок

Розширені аналізи "на всі дефіцити" для здорової людини — це не ознака глибокої медицини. Часто це ознака глибокого маркетингу. Чим більша панель без клінічного питання, тим вищий шанс знайти випадкове відхилення, назвати його проблемою і продати "корекцію".

Я не проти лабораторної діагностики. Навпаки: хороша лабораторія — потужний інструмент медицини. Але скальпель у руках хірурга і скальпель у руках фокусника — це різні жанри.

Пацієнту не потрібна панель тривожності. Пацієнту потрібен лікар або кваліфікований фахівець, який уміє поставити правильне питання, призначити потрібний тест, інтерпретувати результат у клінічному контексті й не перетворювати кожну цифру на пожиттєву підписку на баночки.

Бо лікувати треба людину. Не бланк. Не референс. Не маркетингову легенду про "приховані дефіцити". Людину.