Кольпопоез (створення піхви)

Створення піхви (кольпопоез, вагінопластика) - хірургічна процедура, метою якої є створення штучної піхви у випадках її вродженої відсутності через аномалію розвитку (гіпоплазія або агенезія піхви) або у разі бажання змінити стать з чоловічої на жіночу (зміна гендерної орієнтації).

На даний момент ми робимо створення піхви виключно у жінок з її відсутністю (частіше за все - синдром Майєра-Рокитанського)

Найчастіша причина відсутності піхви у жінок – її агенезія (аплазія), пов'язана із синдромом Майєра-Рокитанського-Кюстера-Хаузера. Його також у літературі часто називають "мюллерова агенезія" або "мюллерова дисгенезія". Мюллерова дисгенезія зустрічається приблизно у 1 на 5000 живонароджених жінок. Це вроджена вада розвитку жіночих статевих органів, при якій порушено формування внутрішніх жіночих статевих органів, внаслідок чого відсутня повністю або є дуже короткою піхва, матка також може бути відсутньою або мати неправильну будову. Пов'язано це, як випливає з назви, із порушенням зрощення мюллерових проток у процесі ембріогенезу. Жінки з синдромом Майєра-Рокитанського мають функціонуючі яєчники нормальної будови, зовнішні статеві органи сформовані правильно (рис. 1), нормально розвинені вторинні статеві ознаки (сформовані молочні залози і є жіноче оволосіння в області лобка та пахвових западин). Крім того, жінки із синдромом Майєра-Рокитанського мають типовий жіночий набір хромосом (46, XX). Часто при пороку можуть спостерігатися порушення формування сечовидільної системи (порушення будови та розташування нирок, сечоводів та сечовидільного каналу) та скелета (порушення будови хребта).
Другою за частотою причиною відсутності піхви є синдром вродженої нечутливості до андрогенів (стара назва – синдром тестикулярної фемінізації, синдром Морріса). В англомовній літературі "Androgen insensitivity syndrome - AIS". Синдром вродженої нечутливості до андрогенів - ціла низка вроджених ендокринних порушень статевого розвитку, спричинена мутаціями гена, що відповідає за андрогеновий рецептор. Подібні розлади варіюються залежно від структури та чутливості аномального рецептора.
 
Клінічні фенотипи у цих осіб знаходяться в діапазоні від нормальної чоловічої статури з м'яким розладом сперматогенезу до жіночої статури, незважаючи на присутність Y-хромосоми. Тобто генетично такі жінки є особами чоловічої статі.
Для синдрому характерно X-зчеплене рецесивне успадкування (тобто батьки можуть не мати жодних проблем, а передати мутацію нащадкам чоловічої статі у яких розлад проявиться).
Індивід з завершеним синдромом нечутливості андрогенів (англ. complete androgen insensitivity syndrome, CAIS) має жіночу зовнішність, розвинені молочні залози і піхву, незважаючи на каріотип 46XY і яєчка, що не опустилися. У деяких випадках типово жіночий фенотип поєднується з аплазією (відсутністю) піхви.
 
Показання до оперативного лікування (кольпопоезу):
 
✅Вроджена відсутність матки та піхви, широко відома як синдром Майєра-Рокитанського-Кюстера-Хаузера, який є найбільш поширеним показанням для кольпопоезу
✅Неповна форма поперечної перегородки піхви або часткова атрезія піхви за збереженої матки.
✅При синдромі нечутливості до андрогенів (стара назва – синдром тестикулярної фемінізації). Також цим пацієнткам показано лапароскопічне видалення яєчок, які перебувають у черевній порожнині через суттєвий ризик виникнення онкологічного захворювання у них в майбутньому.
✅У деяких випадках дисфункції кори надниркових залоз (стара назва – адрено-генітальний синдром). Під впливом високих концентрацій чоловічих гормонів, що виробляються наднирковими залозами відбувається придушення Мюллерових проток, що призводить до порушення розвитку статевих органів - недорозвинена піхва, маленька матка, гіпертрофія клітора.
✅Чоловік-транссексуал.
 
Передопераційне обстеження
 
✅Стандартний перелік згідно з чинним законодавством МОЗ України
✅Враховуючи те, що це досить складні операції, вони проводяться під загальним знеболюванням. Тому зазвичай робимо наступні обстеження:
● Група крові, резус (частіше це вже є, просто зробити копію)
● Загальний аналіз крові (дійсний протягом місяця до операції)
● Загальний аналіз сечі (дійсний протягом місяця до операції)
● Глюкоза крові (дійсний протягом місяця до операції)
● Коагулограма (дійсний протягом місяця до операції)
● Електроліти, білки, печінковий, нирковий комплекс (дійсний протягом місяця до операції)
● Кров на RW, ВІЛ, HbsAg, HCV (дійсний протягом 3 місяців до операції)
● ЕКГ, терапевт або сімейний лікар (при необхідності)
● Флюорографія (дійсна протягом року)
Дуже важливим моментом підготовки до таких операцій є психологічна підготовка пацієнтки. У добре мотивованих жінок відзначаються найкращі довгострокові результати після виконання кольпопоезу.
В якому віці робити кольпопоез?
 
✅Терміни початку лікування необхідно ретельно вибрати після оцінки ставлення пацієнтки до проблеми та її емоційної зрілості. Останнім часом рекомендується виконувати кольпопоез у віці дівчини 17-20 років, коли вона готова до початку статевого життя і готова дотримуватися рекомендацій, необхідних для підтримки нормальної ємності піхви після операції.
✅В ідеалі спланувати вагінопластику за кілька місяців до одруження для того, щоб почати регулярну статеву активність і підтримати таким чином нормальні розміри піхви, так як новостворена піхва незалежно від методики операції має тенденцію до зменшення розмірів якщо вона не функціонує.
Найбільш важким з психологічної точки зору питанням є неминуча безплідність пацієнток із аплазією піхви. Ми також дбаємо про це і обговорюємо усі можливі варіанти
Додаткові дослідження
 
✅УЗД органів черевної порожнини та малого тазу допомагає у виявленні відсутньої матки, а також допоможе виявити всіляку патологію, таку як гематометра, кіста яєчника та інше.
✅УЗД нирок (або навіть СКТ з контрастуванням). Наприклад, при синдромі Рокитанського дуже часто є супутня патологія нирок та сечоводів, що слід розуміти на майбутнє та враховувати під час операції
✅Внутрішньовенна пієлографія (екскреторна урографія) – для виявлення аномалій сечовидільної системи, які зустрічаються досить часто у цих пацієнток. Зараз все частіше робимо спіральну комп'ютерну томограму (СКТ) з контрастуванням (див. вище).
✅Магнітно-резонансна томографія (МРТ) іноді дає додаткову інформацію у складних випадках
✅Каріотипування (генетичний аналіз) – завжди виконується, якщо є підозра на дисгенезію яєчників (гонад) або синдром нечутливості до андрогенів.
 
Методики кольпопоезу
 
Досі немає єдиної думки щодо оптимального підходу до проблеми недорозвинення (аплазії) піхви. Як хірургічні, так і не хірургічні методи корекції мають свої переваги та недоліки.
 
Нехірургічні методи
 
Різні нехірургічні методи, такі як періодичний тиск (бужування) на промежину за допомогою спеціально розробленого пристрою, ефективні приблизно у 80% випадків. Сенс таких методик полягає в тому, що спеціальні вагінальні дилататори (мал. 2) різних розмірів (від меншого до більшого) розміщуються на спеціальному сидінні, схожому на велосипедне і жінка протягом кількох місяців сидить на ньому по 15 хвилин двічі на день. Потім, коли піхву вже створено, пацієнтка постійно носить дилататор у піхві разом із спеціальною білизною.
Слід зазначити, що ця методика ефективна лише в дуже мотивованих осіб.

Рис. 2. Набір вагінальних дилататорів для нехірургічного створення піхви
 
Хірургічні методи
 
Хірургічні методи включають безліч різних операцій. Тут зупинюся лише найпоширеніших і значимих. Всі ці операції ми виконуємо та обираємо оптимальну операцію в кожному конкретному випадку.
 
Операція за Mclndoe.
 
Суть операції полягає в тому, що створюється простір між прямою кишкою і сечовим міхуром, переважно тупим шляхом через 0,5 см розріз, зроблений в місці передбачуваного входу в піхву (рис. 3).


Рис. 3. Поперечний розріз в області майбутнього входу в піхву - початок операції Mclndoe

Диссекцію виконують до досягнення піхвою довжини 10-12 см (рис. 4 та 5)

Рис. 4. Подальша диссекція неовагіни за допомогою пальців


Рис. 5. Розсічення щільного сполучнотканинного серединного шва

Іноді для дисекції та тунелювання піхви використовуються розширювачі Гегара. У утворений простір вводиться спеціально виготовлений наповнювач піхви (рис. 6), покритий шкірним клаптем, алотрансплантатом з амніотичної оболонки або синтетичним протиспайковим матеріалом. Проблема зі шкірним клаптем полягає в тому, що після видалення шкіри мікротомом залишається косметичний дефект. У деяких випадках вдаються до нарощування надлишку шкіри на животі з цією метою (рис. 7).
 
 
Рис. 6. Спеціальна форма для введення у піхву після вагінопластики
 
Після введення наповнювача піхви (форми) края матеріалу, що його покриває, підшиваються до входу в піхву і великі статеві губи зшиваються між собою для фіксації пристрою на 7 днів. Форма повинна бути достатньої довжини і ширини, щоб щільно прилягати до стінок новоствореної піхви, не викликаючи при цьому додаткового тиску на пряму кишку, сечовий міхур і уретру (рис. 8 і 9).

 
Рис.9. Остаточний вигляд відразу після операції
 
Через 1 тиждень форма видаляється з піхви і надалі рекомендується вводити фалоімітатор так часто, наскільки це можливо. Надалі, після повного загоєння, рекомендується регулярне статеве життя (зазвичай через 1,5-2 місяці).
 
Цю та інші методики кольпопоезу можна знайти на власному каналі професора Медведєва М.В. за посиланням: https://www.youtube.com/@drmedvedev
 
Перитонеальний лапароскопічний кольпопоез за Давидовим
 
Найбільш поширений в Україні та низці інших країн світу варіант кольпопоезу, який починається так само, як і попередня методика. Відмінність у тому, що за допомогою лапароскопії розтинається очеревина і зводиться до входу в піхву. Тобто стінкою майбутньої піхви стає очеревина, яка згодом покривається епітелієм.
 
✅Перевагою операції є її відносна дешевизна та можливість виконати всі необхідні супутні втручання під час лапароскопічного етапу (рис. 10).
 
Рис.10. Вигляд внутрішніх статевих органів жінки із синдромом Рокитанського під час лапароскопії
 
Цю та інші методики кольпопоезу можна знайти на власному каналі професора Медведєва М.В. за посиланням: https://www.youtube.com/@drmedvedev
 
Кольпопоез із товстої кишки
 
Під час цієї операції використовується ректосигмоподібний сегмент товстої кишки аналогічним чином, як у процедурі Mclndoe. Це часто робиться, коли процедурою Mclndoe не вдається досягти задовільних результатів. 
 
Ми у своїй практиці не застосовуємо цей метод через травматичність та інші недоліки
Кольпопоез по Williams
 
Це не зовсім кольпопоез, тому що піхва створюється з тканин промежини та великих статевих губ (рис. 11). Перевагою цього методу є його технічна простота, де немає потреби у введенні форми у піхву і, відповідно, немає необхідності чимось цю вагінальну форму покривати. Створена таким чином нова піхва не зменшується з часом у розмірах, а це означає, що немає таких жорстких вимог до регулярності статевого життя або бужування піхви.


Рис. 11. Етапи операції кольпопоезу за Williams
 
Під час цієї операції в області вульви проводиться розріз у формі підкови (рис. 11). Далі краї розрізу зшиваються посередині, формуючи кишеню. Ширина такої кишені зазвичай приблизно 2 пальці, а глибина не перевищує 3-4 см. Це є основним недоліком операції, оскільки про повноцінну піхву тут не йдеться. Згодом піхва ростягується під час статевого життя та бужування фалоімітатором.
 
Лапароскопічний кольпопоез за Vecchietti

Операція Vecchietti вперше описана у 1965 році. Суть полягає в тому, що на вході у піхву розміщується кулька (олива), до якої прикріплені дві нитки. Ці нитки під лапароскопічним контролем виводяться на передню черевну стінку та підтягуються за допомогою спеціального пристрою (рис. 12) протягом 7-8 днів. За цей час олива створює нову піхву. Розміри новоствореної піхви також повинні підтримуватись щоденним застосуванням штучних розширювачів, як і після процедур Макіндо та Давидова.
 
 
Рис. 12. Спеціальний пристрій для кольпопоезу за Vecchietti для поступового підтягування ниток
 
Методи знеболювання при кольпопоезі:
 
✅виключно загальне внутрішньовенне знеболювання з ШВЛ або ендотрахеальний наркоз (севофлуран)
✅для методики Williams можлива спінальна або проста внутрішньовенна анестезія без ШВЛ (інтубації)

Тривалість перебування у лікарні: до 7-8 днів (частіше 3-4, це залежить від методики та можливостей робити перев'язування вдома)
 
Де проводять кольпопоез: виключно у стаціонарі
 
Післяопераційний період
 
✅Як правило, пацієнтка встає з ліжка вже через 3-4 години після операції
✅Наступного дня (або пізніше, наприклад, при методиці Макіндо) робиться перша перев'язка та бужування піхви
✅Можна починати їсти та пити в день операції
✅Пацієнтці рекомендується подальша дилатація піхви двічи на день
✅Почати статеве життя рекомендується вже через 6-8 тижнів після операції за умови повного загоєння новоствореної піхви.
✅Пацієнтку попереджаємо про те, що новостворена піхва має сильну тенденцію до усадки на будь-якому етапі життя без регулярного статевого життя.
 
Які ускладнення можливі:
 
✅конверсія (перехід) на лапаротомію (в наших реаліях шанс фактично 0)
✅кровотеча (зазвичай легко контрольована під час операції)
✅інфекційні ускладнення (дуже рідко)
✅тромбоемболічні ускладнення (дуже рідко)
✅травма суміжних органів: кишечник, крупні судини, органи сечовидільної системи (надзвичайно рідко)
✅смертність при будь-якому варіанті цистектомії менше 0,1% (в нашій практиці ця цифра набагато менша). Вважається що ця цифра наближається до 1:10000 операцій. Це безпечніше ніж поїздка на автівці в інше місто.
✅вагінальний стеноз - найбільш поширене та найбільш значуще ускладнення кольпопоезу (рідко, якщо виконувати поради лікаря)
✅везико-вагінальні та ректо-вагінальні нориці (дуже рідко)
 
Таким чином, з використанням сучасних методик, при аплазії (агенезії) піхви можна створити нормально функціонуючі піхву в більшості випадків.
 
 Що є нормою після кольпопоеза:
 
✅Помірний дискомфорт внизу живота, в ділянці післяопераційних ран на животі, в промежині
✅Помірне підвищення температури тіла до 38 градусів, інколи навіть вище, якщо температура тільки ввечері та "збивається" парацетамолом 500-1000 мг
✅Невелике вздуття живота, закрепи або діарея - в перші дні після операції
✅Помірна слабкість, сонливість
✅Кров'яністі і водянисті виділення із піхви до 2 місяців після операції
 
Чому вигідно зробити кольпопоез в клініці доктора Медведева?
 
● У нас великий досвід та великий вибір таких операцій
● Сучасне та якісне обладнання

● 
Сучасні хірургічні та анестезіологічні підходи
● Гарне розуміння захворювань, при яких треба робити кольпопоез, що дає змогу отримати якісні та сучасні рекомендації на все життя
 
На очному прийомі ми допоможемо Вам вибрати ті процедури, які дійсно необхідні, максимально безпечні та ефективні у Вашому випадку.
 
З повним переліком послуг та цін завжди можна ознайомитись за посиланням або безпосередньо звернувшись до адміністраторів.
Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами: