Неінвазивний пренатальний скринінг

Пренатальний скринінг – це певний набір досліджень, які проводяться під час вагітності та дозволяють виділити жінок із ризиком розвитку деяких захворювань плоду.

Відповідно до Європейської організації пренатальної медицини вагітним можуть проводити ультразвукові, біохімічні, цитологічні, імунологічні та навіть молекулярні дослідження. У практиці часто застосовують комбінований скринінг, що складається з ультразвукового та біохімічного аналізів. Це найбільш безпечна та досить інформативна комбінація. При необхідності, призначаються додаткові з перерахованих вище методів дослідження.

Для якісного пренатального скринінгу необхідно володіти даними про вік, вагу, термін вагітності жінки, про попередні вагітності та їх результати, про супутні захворювання жінки наприклад, таких як цукровий діабет, важливо враховувати шкідливі звички жінки. Врахування цієї інформації, а також професійно виконані біохімічні та ультразвукові дослідження дозволяють на ранніх термінах вагітності виявити синдром Дауна, синдром Шерешевського-Тернера, трисомію 13, 18 хромосоми та інші хромосомні захворювання.

Комбінований або інтегральний скринінг виконується у два етапи.

Перший – на 10-13-му тижні вагітності визначають концентрацію плазмового протеїну асоційованого з вагітністю (РАРР-А), вільної субодиниці ХГЛ у крові та УЗД плода. Плазмовий протеїн - це білок, який виробляє трофобласт (одна з оболонок ембріона). За нормальної концентрації сприятливий результат вагітності у 99% випадків. Якщо концентрація протеїну знижена, особливо на 11 тижні вагітності, то є великий ризик розвитку таких хромосомних захворювань, як синдром Дауна, трисомія 13, 18 та статевих хромосом. Іноді знижений рівень даного білка спостерігається при мимовільних абортах (викиднях), передчасних пологах, мертвонародженні.

Другий біохімічний маркер це ХГЛ – хоріонічний гонадотропін людини, що також виробляється оболонкою ембріона. Визначати його можна з 9-ї доби вагітності з піком концентрації на 8-му тижні. Проводяться тести на його виявлення в крові та сечі. Збільшена концентрація може говорити про ризик розвитку синдрому Дауна (у таких ситуаціях призначають додаткові дослідження на цю патологію), знижена концентрація свідчить про те, що плод може мати синдром Едвардса (трисомія 18 хромосоми), синдром Патау (трисомія 13 хромосоми).

Третій тест першого етапу пренатального скринінгу - це УЗД плода, на ньому лікарі вимірюють товщину комірного простору у плода (ТВП) - підшкірно-жирова складка в тильній ділянці шиї. Її збільшення ставить вагітну в групу ризику розвитку синдрому Дауна, Едвардса, хромосомних захворювань з патологією статі та інших.

Жінкам із високим ризиком пропонують пренатальне каріотипування ембріона. Виконується забір клітин з хоріону або плаценти, з пуповинної крові плода або навколоплідних вод і досліджується їх хромосомний набір. Вагітним із середнім ризиком у другій половині вагітності проводять ультразвукове дослідження, на якому детально оглядають кістки носа плода, оцінюють кровотік у серці та венозній протоці. При виявленні патології рекомендують також провести каріотипування. Групу низького ризику спостерігають. Згідно зі статистичними дослідженнями, така методика дозволяє визначити понад 90% плодів із хромосомними захворюваннями, у 85% передбачати розвиток синдрому Дауна.

Другий етап пренатального скринінгу – визначення некон'югованого естріолу на 15-20 тижні, альфафетопротеїну (АФП) на 32-35 тижні, а також ще одного дослідження рівня ХГЛ. Зниження концентрації АФП у разі підвищення ХГЛ розглядають як ознака ризику розвитку захворювань хромосомного набору. Підвищення рівня АФП також сигналізує про можливий розвиток патології внутрішніх органів. Плід може мати дефекти нервової системи, кишківника, нирок. Рівень некон'юваного естріолу в нормі повинен зростати пропорційно до терміну вагітності. Якщо він знижується, тобто загроза викидня або передчасних пологів внаслідок наявності у плоду багатьох аномалій внутрішніх органів. Така ситуація має негативний прогноз і розвиток синдрому Дауна у плода.

Застосування досліджень другого етапу дає можливість у 60-69% випадків виявити вагітність із синдромом Дауна та іншими трисоміями.

Другий етап неінвазивного пренатального скриніга також доповнюється другим ультразвуковим скринінгом, який в ідеалі проводиться 20-21 тиждень. Під час другого скринінгу більш детально оцінюється анатомія плода і можуть виявлятися не тільки хромосомні анеуплоїдії, такі як синдром Дауна (ознаки високого ризику, а не діагноз), а й аномалії розвитку кінцівок, вади серця, заяча губа та багато інших пороків.

Застосування біохімічного та ультразвукового скринінгів дозволяє виявити найчастіші хромосомні анеуплоїдії у більш ніж 90% випадків. На жаль, завжди потрібно пам'ятати і про 2-7% ризик хибно-позитивних результатів.

Саме тому наступний етап – проведення інвазивного дослідження (каріотипування) у медико-генетичному центрі.

Останнім часом, для зручності, у практиці використовуються програми, такі як PRISCA та ASTRAIA, які враховують дані жінки, дані біохімічного та ультразвукового скринінгу та видають результат у вигляді 1:300. Це означає, що ризик виявлення синдрому Дауна, Патау або Едвардса (найчастіші патології) 1 на 300 народжених дітей. Як правило, інвазивний скринінг рекомендують у разі ризику понад 1:300.

Також останнім часом дуже активно розвивається технологія NIPT – виявлення у крові у матері вільної ДНК плода. Це перспективна технологія, яка дозволить у майбутньому не тільки виявити хромосомні анеуплоїдії (що вже робиться), а й генні мутації та багато іншого. Ми вже зараз застосовуємо цю технологію у себе в практиці.

NIPT: СУЧАСНИЙ  ПРЕНАТАЛЬНИЙ СКРИНІНГ — ОЦІНКА ПАТОЛОГІЇ ПЛОДА ЗА КРОВ’Ю МАТЕРІ

 Фетальна ДНК (cf ДНК)

 Невеликі фрагменти генетичного матеріалу плода (фетальна ДНК, cf ДНК) вільно циркулюють у загальному кровообігу вагітної з 5 тижня гестації. Ці фрагменти утворюються внаслідок відторгнення клітин плаценти, які потрапляють у кровообіг матері. Рівень фракції фетальної ДНК з прогресуванням вагітності збільшується, особливо у II і III триместрі. Після народження протягом кількох годин ці фрагменти елімінуються повністю з крові матері. Сьогодні є можливості виділяти цей генетичний матеріал плода із крові матері й аналізувати з високим ступенем аналітичної чутливості й достовірності за умови, що його фракція становить не менше 4% від загальної кількості позаклітинної ДНК, що складається з материнської та плодової фракцій. Як правило, це можливо після 10 тижня вагітності, що дає змогу вже в першому триместрі взяти кров у вагітної й визначитися з наявністю хромосомної патології у плода.

Тестування фетальної ДНК

 Фрагменти ДНК виділяють, секвенують й аналізують, порівнюючи з еталонним геномом людини. Анеуплоїдії визначають порівнянням розрахованої кількості хромосом з очікуваною. Дослідження у вагітних жінок показали високу діагностичну чутливість виявлення хромосомної патології у плода за даними аналізу фетальної ДНК: до 99% з рівнем хибнопозитивних результатів лише 0,1%. Це дає змогу використовувати тести оцінки фетальної ДНК у програмах пренатального скринінгу. Тест оцінки фетальної ДНК має ряд основних переваг:

✅це неінвазивний тест оцінки хромосомної патології плода;
✅висока діагностична чутливість (99%), що визначає низький рівень хибнонегативних результатів;
✅висока діагностична специфічність (99%), що визначає низький рівень хибнопозитивних результатів (0,1% проти 5%, характерних для комп’ютерних програм) і практична відсутність необґрунтованих інвазивних процедур;
✅може проводитися у всіх вагітних, незалежно від віку й ступеню ризику, починаючи з 10-го тижня вагітності.

НАДІЙНИЙ ПРОЦЕС ТЕСТУВАННЯ

✅фетальну ДНК виділяють з крові вагітної й очищають;
✅шляхом секвенування всього генома проводиться аналіз виділенної фетальної ДНК. Це дає змогу провести якомога повніший генетичний скринінг;
✅з допомогою власної бази біоінформатики проводиться аналіз отриманих шляхом секвенування данних щодо генетичного матеріалу плода;
✅формування заключення проводиться спеціалістом генетичної лабораторії.

СПЕКТР ВИЗНАЧАЄМОЇ ПАТОЛОГІЇ

Хромосомні анеуплоїдії :

Визначення зміни кількості хромосом (трисомії):

✅трисомія 21;
✅трисомія 18;
✅трисомія 13.

Мікроделеційні синдроми:

Аналіз генома дає змогу виявити делеції у структурах хромосом, найбільш поширені мікроделеційні синдроми:

✅синдром Ангельмана;
✅синдром ДіДжоржі;
✅синдром делеції 2q33.1.

Анеуплоїдії статевих хромосом (Х, Y):

Визначення зміни кількості статевих хромосом:

✅ХХХ;
✅ХХY;
✅XYY;
✅XO.

ВИЗНАЧЕННЯ СТАТІ ДИТИНИ

 Висока чутливість > 99,9%

✅практично немає хибнонегативних результатів. Висока специфічність > 99,9%
✅практично немає хибнопозитивних результатів (немає необґрунтованих інвазивних процедур).

УМОВИ ПРОВЕДЕННЯ ТЕСТУ 

✅Для дослідження використовується венозна кров вагітної.
✅Умови підготовки — вранці натщесерце.
✅Виконується з 10 тижня вагітності (у разі одноплідної вагітності), з 12 тижня (для двоплідної вагітності).
✅Застосовується як для вагітностей власною яйцеклітиною, так і донорською.
✅Слід заповнити спеціальне направлення. Обовязково вказати чи є бажання мати інформацію про стать дитини!
✅Взяття крові здійснюється в лабораторних центрах

NIPT – не може бути стратегією вибору при:

✅Наявність УЗД маркерів ХА та ВВР
✅Феномен зниклого близнюка
✅Діагностика хромосомних аномалій , які не можуть бути ідентифіковані методом НІПТ:
✅ХА, які не належать до панелі дослідження
✅Сбалансовані структурні перебудування хромосом
✅Моногенні хвороби

ІНВАЗИВНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ

Інвазивні методи припускають медичне «вторгнення» у порожнину матки. При цьому забираються для досліджень зразки навколоплідних вод, хоріона чи плаценти, кров з пуповини плода. До такого роду заходів належать біопсія хоріона, амніоцентез, плацентоцентез і кордоцентез. Існують також і неінвазивні методи. При їх проведенні порожнина матки не зачіпається. Для дослідження використовують кров вагітної (скринінг материнських сироваткових факторів), мазки зі статевих шляхів, а також проводять ультразвукове сканування плода, оболонок і плаценти. Питання про інвазивну діагностику вирішується індивідуально, тоді як нешкідливі неінвазивні дослідження бажано робити у всіх вагітних.

Біопсія хоріона є інвазивним методом П.д. Суть методу полягає в дослідженні хоріональної тканини. Біопсія хоріона дає можливість визначати наявність геномних і хромосомних хвороб у плода. Результати одержують протягом 3–4 днів після взяття матеріалу. При наявності молекулярно-генетичної лабораторії можлива діагностика генних хвороб. Одночасно можна визначити і стать плода. Процедура займає небагато часу і проводиться в амбулаторних умовах. Біопсію хоріона проводять на 10–11-й тиждень вагітності. Саме в цей період відзначається достатня результативність і безпека методу. Після проведення цієї процедури можливі ускладнення: ризик викидня (2–7% за матеріалами різних клінік), ризик інфікування плода (низький), ризик кровотечі у жінки (низький). Крім того, можливі випадкові ушкодження плода, несприятливий вплив при резус-конфлікті між матір’ю і плодом, тривалий вплив ультразвуку на плід. Іноді з деяких технічних причин не вдається провести аналіз зразків тканини. Тому біопсія хоріона призначається лише в тому випадку, коли ризик тяжкої хвороби плода зрівнюється з ризиком викидня після біопсії. Головне достоїнство біопсії хоріона полягає в тому, що діагноз тяжкої хвороби плода можна установити в період до 12-го тижня вагітності. На цьому терміні переривання вагітності відбувається з меншою кількістю ускладнень для жінки.

Амніоцентез є інвазивним методом дородової діагностики. При проведенні амніоцентезу під контролем ультразвукового апарата набирають навколоплідну рідину. У лабораторії можна досліджувати як саму рідину (її хімічний склад), так і клітини плода, що в ній знаходиться, тому можливості амніоцентезу трохи більші, ніж біопсії хоріона. Крім діагностики хромосомних і геномних хвороб, можливі також: визначення ступеня зрілості легень плода, визначення кисневого голодування плода, визначення ступеня резус-конфлікту між матір’ю і плодом, більш ефективна діагностика спадкових хвороб обміну речовин, діагностика пороків розвитку (напр. дефектів закриття нервової трубки). Оскільки клітин плода в забраному зразку дуже мало, для достатньої їх кількості може знадобитися 2–6 тиж культивування в спеціальних умовах, тому результати дослідження можуть бути отримані в середньому до 20–22-го тижня. Якщо діагноз підтверджується, то переривання вагітності на такому терміні супроводжується більшою кількістю ускладнень, ніж, напр., на 12-му тижні. Ризик утрати плода після проведення амніоцентезу трохи менший, ніж при біопсії хоріона. Цей ризик усього на 0,5–1% вище, ніж у вагітних, котрим амніоцентез не проводився взагалі. Небажаним моментом є тривалий вплив ультразвуку на плід. Трохи підвищується ризик народження дитини з низькою масою тіла і зовсім слабкий (<1%) ризик дихальних розладів у новонароджених. Амніоцентез звичайно проводять на 15–16-й тиждень вагітності.

Плацентоцентез і кордоцентез — різновиди інвазивної дородової діагностики. Техніка їх проведення універсальна: під контролем ультразвукового апарата відбувається взяття зразка плаценти (при плацентоцентезі) чи пуповинної крові плода (при кордоцентезі). Плацентоцентез проводять в ІІ триместр вагітності, як і амніоцентез. Кордоцентез частіше виконують після 20-го тижня вагітності. Обидві процедури зарекомендували себе як досить безпечні для жінки і плода. Дослідження виконуються під наркозом, амбулаторно чи з короткочасною госпіталізацією. Діагностичні можливості кордоцентезу трохи більші, ніж плацентоцентезу. Обидва методи дозволяють діагностувати хвороби, пов’язані зі зміною кількості та якості хромосом, а при наявності молекулярно-генетичної лабораторії — і багато генних хвороб. Ускладнення після плацентоцентезу і кордоцентезу бувають дуже рідко. Недоліком же є великий термін вагітності, на якому ці дослідження проводяться.

Скринінг материнських сироваткових факторів належить до неінвазивних методів П.д. деяких тяжких захворювань плоду. Його часто називають «потрійним» тестом, оскільки при його проведенні досліджується вміст у крові вагітної трьох речовин: альфа-фетопротеїну, хоріонічного гонадотропіну і некон’югованого естріолу. У разі, коли в плода є деякі тяжкі вади розвитку, що призводять до смерті чи інвалідності (черепно-мозкові або спинномозкові грижі, що називаються дефектами закриття нервової трубки, а також незрощення передньої черевної стінки і т.д.), аналіз показує значне підвищення рівня альфа-фетопротеїну у крові матері. При синдромі Дауна в плода рівень альфа-фетопротеїну у крові матері дуже знижується. Певну допомогу в діагностиці синдрому Дауна надає визначення в крові жінки рівня двох інших речовин — хоріонічного гонадотропіну і некон’югованого естріолу. За наявності хвороби в плода вони також відхиляються від нормальних значень.

В останній час з’явилася можливість стежити за розвитком ембріона ще до моменту імплантації зародка в матці матері (передімплантаційна діагностика). Для цього в жінки беруться кілька яйцеклітин, одна з яких штучно запліднюється поза організмом майбутньої матері. Через 3 дні після запліднення з 6–8 клітин ембріона беруть 1 чи 2 клітини; або через 5–6 днів після запліднення в ембріона береться на аналіз зразок тканини, що до цього часу досягає стадії бластоцисти. Окремі клітини можуть потім бути піддані генетичному аналізу з використанням полімеразної ланцюгової реакції, що стимулює вироблення достатньої кількості молекул ДНК для проведення такого аналізу. Цей метод може бути використаний ще до настання вагітності для визначення, носієм яких дефектних генів є майбутня мати; для цього береться проба епітелію слизової оболонки порожнини рота. При виявленні в жінки якого-небудь дефектного гена рекомендується обов’язково звернутися в генетичну консультацію.

Витяг з наказу МОЗ України №205 Просівні дослідження для пошуку можливого синдрому Дауна та трисомій 13, 18

 При одноплідній вагітності (далі – ОВ) та при багатоплідній вагітності (далі – БВ) батькам пояснюють, що:

✅єдиним способом точного підтвердження або спростування хромосомних анеуплоїдій (ХА) у дитини є дослідження її каріотипу;
✅при БВ слід вивчати каріотип кожної дитини окремо, оскільки навіть у однояйцевих близнюків бувають розбіжні хромосомні набори, хоча і вкрай рідко;
✅розрахунки особистих ризиків пацієнтки щодо можливих хромосомних анеуплоїдій, як і неінвазивні пренатальні дослідження позаклітинного ДНК чи РНК плода, призначені лише для створення груп підвищеного ризику, а не для діагностики;
✅усі дослідження плодів та самих вагітних жінок, включно з розрахунками особистих ризиків щодо можливих ХА, виконуються лише за власним бажанням пацієнтки і в будь-який час вона може їх припинити;
✅розрахунки особистих ризиків у І триместрі є точнішими порівняно з розрахунками ризиків у ІІ триместрі;
✅розрахунки особистих ризиків здійснюються за допомогою спеціальних програм на підставі особистих даних матері щодо її віку, етнічної приналежності, індексу маси тіла, паління; на підставі даних про вагітність щодо її точного терміну, виду (природна чи внаслідок допоміжних репродуктивних технологій); на підставі даних ультразвукового та біохімічного досліджень;
✅розраховуються ризики лише трьох найпоширеніших ХА – трисомій 21, 13 та 18 хромосом.
✅При БВ необхідно ще у І триместрі визначити її тип (хоріальність), оскільки це є однією з основних вимог правильного розрахунку ризиків можливих ХА. У разі невизначеного чи неправильно визначеного типу БВ розрахунки ризиків будуть хибними.

Перед проведенням розрахунків ризиків можливих ХА фахівці, які виконують обстеження, надають вагітній інформацію щодо:

✅підвищеного ризику при БВ синдрому Дауна та інших можливих ХА;
✅ймовірності хибно-позитивних та хибно-негативних результатів розрахунку ризиків, що є вищими при БВ; тобто точність розрахунків особистого ризику можливих ХА при БВ є меншою порівняно з одноплодовими вагітностями;
✅ймовірної потреби в інвазивних діагностичних втручаннях, яка також є вищою при БВ, оскільки слід досліджувати каріотип кожної дитини окремо;
✅підвищеного ризику ускладнень діагностичних втручань при БВ, оскільки відсоток можливих ускладнень БВ сам по собі (без діагностичних втручань) є на порядок вищим порівняно з ОВ.

Фахівці, які розраховують особисті ризики при двійні, повинні:

✅вказати розміщення плодів (наприклад: верхній та нижній або правий та лівий) для узгодження трактування подальших виявлень;
✅для розрахунку ризиків синдрому Дауна і трисомій 13 та 18 хромосом використовувати поєднані дослідження (ультразвукові та біохімічні), якщо куприко-тім’яний розмір (КТР) більшого плода становить від 45 мм до 84 мм (тобто у терміні вагітності від 11 тижнів + 0 днів до 13 тижнів + 6 днів);
✅при монохоріальній двійні розраховувати ризик синдрому Дауна на вагітність;
✅при дихоріальній двійні розраховувати ризик синдрому Дауна для кожного плода.

Фахівці, які розраховують особисті ризики при трійні, повинні:

✅вказати розміщення (наприклад: верхній та нижній або правий та лівий) для узгодження трактування подальших виявлень;
✅для розрахунку ризиків синдрому Дауна враховувати вік жінки та комірцевий простір, коли куприко-тім’яний розмір (КТР) більшого плода становить від 45 мм до 84 мм (тобто у терміні вагітності від 11 тижнів + 0 днів до 13 тижнів + 6 днів);
✅пояснити вагітній та/або членам її родини, що точність розрахунків особистого ризику можливих ХА при трійні є ще меншою, ніж при двійнях;
✅при монохоріальній трійні розраховувати ризик синдрому Дауна на вагітність;
✅при дихоріальній трійні та трихоріальній трійні розраховувати ризик синдрому Дауна для кожного плода.

Якщо при БВ розрахунки ризику можливих ХА не були здійснені в першому триместрі (наприклад, жінка звернулась до жіночої консультації в пізнішому терміні вагітності), відповідно у І триместрі не був визначений тип БВ (хоріальності), слід пояснити вагітній та/або членам її родини низьку точність розрахунків ризиків у ІІ триместрі. Відповідно у ІІ триместрі оцінка ризиків можливих ХА має ґрунтуватися переважно на пошуку ультразвукових ознак таких аномалій.

При трійнях використовувати дослідження біохімічних маркерів ІІ триместру для розрахунків ризику синдрому Дауна не слід. Відповідно, у ІІ триместрі оцінка ризиків можливих ХА має ґрунтуватися переважно на пошуку ультразвукових ознак таких аномалій.

Вагітних з двійнею або трійнею, які мають підвищений ризик синдрому Дауна (порогове значення 1:150 відповідно до рекомендацій NHS Fetal Anomaly Screening Programme [FASP]), необхідно скеровувати у заклад ІІІ рівня надання перинатальної допомоги або до іншого закладу охорони здоров’я, що має відповідних фахівців та технічні можливості, незалежно від його форми власності.

 ПОКАЗАННЯ ДО НАПРАВЛЕННЯ ВАГІТНОЇ НА МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ 

1. Вік вагітної 35 років і більше. Вік чоловіка 40 років і більше.
2. Наявність у одного з подружжя спадкової патології, хромосомної перебудови або вродженої(их) вади розвитку.
3. Наявність у вагітної фенілкетонурії, муковісцидозу та інших спадкових захворювань
4. Наявність в родині живих або померлих дітей зі:
✅спадковою або хромосомною патологією;
✅вродженими вадами розвитку - ізольованими або множинними;
✅розумовою відсталістю;
✅мертвонародженням.
✅Наявність вищезазначеної патології серед родичів.
5. Кровноспоріднений шлюб.
6. Звичне невиношування вагітності невстановленого генезу у І триместрі вагітності.
7. Несприятливі впливи у ранні терміни вагітності (захворювання, діагностичні або лікувальні процедури, прийом медикаментів).
8. Ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з раннього терміну, яка не піддається терапії, багатоводдя і маловоддя).
9. Вагітні після ДРТ.
10. Патологія плода, виявлена при пренатальному скринінгу (УЗ, біохімічні маркери, високий індивідуальний генетичний ризик виникнення хромосомної та деякої вродженої патології).
11. Наявність у подружжя шкідливих факторів, пов'язаних із професією.

Медико-генетичну консультацію бажано проводити поза вагітністю, або в її ранні терміни  з детальною випискою про перебіг попередніх вагітностей, пологів, стану новонародженого, результатів обстеження, даних патолого-анатомічного дослідження.

Команда лікарів КДМ

Перелік використаної літератури: 

1. https://www.uptodate.com/
2. https://www.medscape.com/
3. https://medlineplus.gov/
4. https://www.webmd.com/

З повним переліком послуг та цін завжди можна ознайомитись за посиланням або безпосередньо звернувшись до адміністраторів.

Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами:

Facebook

Instagram

Telegram

TikTok

Youtube