PMOS / СПКЯ: нова назва, діагностика та лікування

Головний принцип

У дорослих діагноз ставлять за оновленими Роттердамськими критеріями: потрібно мати 2 із 3 ознак, після виключення інших причин:

Овуляторна дисфункція — найчастіше це нерегулярні менструальні цикли.

Клінічна або біохімічна гіперандрогенія — надлишковий вплив андрогенів.

Полікістозна морфологія яєчників на УЗД або підвищений AMH — тільки в дорослих і тільки як частина алгоритму.

Важливий практичний момент: якщо у дорослої пацієнтки вже є нерегулярні цикли та гіперандрогенія, УЗД або AMH для підтвердження діагнозу не потрібні.

Крок 1. Оцінити менструальний цикл

Нерегулярний цикл — це не будь-яке відхилення «на кілька днів». У міжнародних рекомендаціях наведено чіткі межі:

Якщо цикл нерегулярний, PMOS / СПКЯ потрібно розглядати і оцінювати за алгоритмом, а не списувати все на «стрес», «вік», «переїла солодкого» чи «так буває».

Крок 2. Оцінити гіперандрогенію

Гіперандрогенія може бути клінічною або біохімічною.

Клінічна гіперандрогенія — це прояви надлишкового впливу андрогенів: надмірний ріст жорсткого темного волосся за чоловічим типом, акне, андроген-залежне випадіння волосся. Найбільш інформативним клінічним проявом є гірсутизм; акне або випадіння волосся окремо мають слабшу діагностичну цінність.

Біохімічна гіперандрогенія — це підвищення андрогенів у крові. Для діагностики рекомендовано оцінювати загальний і вільний тестостерон; якщо вони не підвищені, можна розглядати андростендіон і DHEAS, але вони менш специфічні. Найкращим методом для тестостерону є LC-MS/MS, а прямі імуноаналізи мають нижчу точність.

Є важлива деталь: якщо пацієнтка приймає комбіновані оральні контрацептиви, оцінити андрогени достовірно складно, бо КОК підвищують SHBG і знижують продукцію андрогенів. Якщо біохімічна оцінка андрогенів справді необхідна, рекомендації радять відмінити КОК мінімум на 3 місяці, забезпечивши інший метод контрацепції на цей період.

Крок 3. Виключити інші причини

PMOS / СПКЯ — це діагноз після виключення інших станів, які можуть імітувати його. У практичному алгоритмі зазвичай оцінюють:

вагітність, якщо є затримка менструації;

ТТГ — для виключення порушень функції щитоподібної залози;

пролактин;

17-OH-прогестерон — для виключення некласичної вродженої гіперплазії кори наднирників;

ФСГ, іноді ЛГ — за клінічної потреби;

додаткове обстеження при підозрі на синдром Кушинга, андроген-продукуючі пухлини, тяжку інсулінорезистентність або гіпоталамічну дисфункцію.

Міжнародний алгоритм прямо вказує на необхідність виключення ТТГ, пролактину, 17-OH-прогестерону, ФСГ, а за клінічних показань — інших причин, зокрема синдрому Кушинга, пухлин наднирників або яєчників і гіпоталамічного гіпогонадизму.

Крок 4. УЗД або AMH — тільки тоді, коли вони справді потрібні

УЗД не є «королем діагностики» PMOS / СПКЯ. Це лише один з інструментів.

У дорослих полікістозна морфологія яєчників може визначатися за УЗД. Найінформативнішим показником є кількість фолікулів на яєчник; порогом для дорослих є ≥20 фолікулів в одному яєчнику. Якщо технічна якість нижча або використовується трансабдомінальне УЗД, можуть орієнтуватися на об’єм яєчника ≥10 мл або ≥10 фолікулів у зрізі.

AMH може використовуватись у дорослих для визначення полікістозної морфології яєчників, але не як єдиний тест для діагнозу. Також рекомендації наголошують: або AMH, або УЗД — не потрібно робити обидва тести одночасно, щоб не створювати надмірну діагностику.

Окрема ситуація: підлітки

У підлітків діагностика особливо обережна, бо в перші роки після менархе нерегулярний цикл і мультифолікулярні яєчники можуть бути варіантом нормального дозрівання.

Для підлітків діагноз PMOS / СПКЯ потребує обох ознак:

овуляторна дисфункція за віковими критеріями;

клінічна або біохімічна гіперандрогенія.

УЗД і AMH у підлітків для діагностики не рекомендовані, бо мають низьку специфічність і можуть призводити до помилкового діагнозу. Якщо симптоми є, але критерії не повні, пацієнтку можна віднести до групи «підвищеного ризику» і переоцінити пізніше, зокрема до або після досягнення повної репродуктивної зрілості.

Практичний алгоритм діагностики — коротко

Для дорослої пацієнтки

Крок 1. Є нерегулярний цикл + клінічна гіперандрогенія?-> Так: виключити інші причини -> діагноз PMOS / СПКЯ. УЗД і AMH не потрібні.

Крок 2. Є нерегулярний цикл, але немає явної клінічної гіперандрогенії?-> Перевірити біохімічну гіперандрогенію: загальний тестостерон, вільний тестостерон / індекс вільних андрогенів; за потреби андростендіон, DHEAS.

Крок 3. Є тільки одна ознака — або нерегулярний цикл, або гіперандрогенія?-> У дорослих додати УЗД для полікістозної морфології або AMH. Якщо позитивно і виключені інші причини — діагноз.

Крок 4. Не забути оцінити не тільки яєчники, а й метаболічні, серцево-судинні, дерматологічні, репродуктивні, психологічні та сон-залежні аспекти. Міжнародні рекомендації прямо вказують, що після діагностики слід оцінювати репродуктивні, метаболічні, серцево-судинні, дерматологічні, психологічні особливості та сон.

1. Метаболічний ризик

Жінки з PMOS / СПКЯ мають підвищений ризик порушення толерантності до глюкози та цукрового діабету 2 типу незалежно від віку та BMI. Тому глікемічний статус потрібно оцінити при встановленні діагнозу і повторювати кожні 1–3 роки залежно від індивідуальних факторів ризику. Найточнішим тестом є 75-грамовий оральний глюкозотолерантний тест; якщо він неможливий, можна використовувати глюкозу натще або HbA1c, але з нижчою точністю.

Важливо: рутинно вимірювати інсулін або “індекс HOMA” для ведення СПКЯ не рекомендовано, бо доступні клінічні інсулінові аналізи мають обмежену практичну цінність.

2. Серцево-судинні фактори

Усім пацієнткам із PMOS / СПКЯ рекомендовано оцінювати серцево-судинні фактори ризику. Ліпідний профіль — загальний холестерин, LDL, HDL, тригліцериди — варто перевірити при встановленні діагнозу, а артеріальний тиск — щороку та перед плануванням вагітності або лікуванням безпліддя.

3. Ризики для ендометрію

Через тривалу відсутність овуляції ендометрій може довго перебувати під впливом естрогенів без достатньої прогестеронової протидії. Тому в жінок із PMOS / СПКЯ підвищений ризик гіперплазії та раку ендометрію, хоча абсолютний ризик залишається низьким і рутинний скринінг усім не рекомендований. Особливої уваги потребують тривала нелікована аменорея, вища маса тіла, діабет 2 типу і стійко потовщений ендометрій.

Профілактика — це не «налякати пацієнтку», а забезпечити регулярний контроль циклу, корекцію факторів ризику та, за показаннями, прогестагенну терапію або інші методи захисту ендометрію.

4. Сон і апное сну

Обструктивне апное сну частіше трапляється у жінок із PMOS / СПКЯ незалежно від BMI. Якщо є хропіння, ранкова невідновленість, денна сонливість або виражена втома, потрібне скринінгове опитування або направлення на оцінку сну.

5. Психологічне здоров’я

PMOS / СПКЯ часто впливає на якість життя, самооцінку, ставлення до тіла, тривожність, депресивні симптоми та харчову поведінку. Міжнародні рекомендації радять скринувати депресивні симптоми в усіх дорослих і підлітків із СПКЯ, а тривожність — у всіх дорослих із СПКЯ, використовуючи валідовані інструменти.

Це не означає, що «все в голові». Навпаки: це означає, що гормональний і метаболічний стан треба лікувати системно, а психологічний тягар — визнавати, а не знецінювати.

Якщо головна проблема — нерегулярний цикл

Для дорослих репродуктивного віку комбіновані оральні контрацептиви можуть бути рекомендовані для контролю нерегулярного циклу та гірсутизму. У підлітків із ризиком або підтвердженим СПКЯ КОК також можуть розглядатися для контролю циклу і гірсутизму. При цьому конкретний тип КОК обирається індивідуально, з урахуванням протипоказань, серцево-судинних факторів, маси тіла, переносимості й цілей лікування.

Якщо КОК не підходять, не переносяться або пацієнтка їх не приймає, метформін може розглядатися для регуляції циклу, хоча для гірсутизму часто потрібні інші методи.

Якщо головна проблема — метаболічний ризик

Метформін рекомендовано розглядати у дорослих із СПКЯ та BMI ≥25 кг/м² для антропометричних і метаболічних наслідків, зокрема інсулінорезистентності, глюкози й ліпідного профілю. У дорослих із BMI <25 кг/м² він також може розглядатися, але доказів менше. У підлітків із ризиком або СПКЯ метформін може розглядатися для регуляції циклу, але доказова база обмежена.

Практично метформін не треба подавати як «чарівну таблетку від СПКЯ». Він корисний насамперед для метаболічної частини, особливо при вищому метаболічному ризику. Починають зазвичай з низьких доз і поступово підвищують, щоб зменшити шлунково-кишкові побічні ефекти; при тривалому застосуванні варто пам’ятати про можливе зниження рівня вітаміну B12.

Якщо головна проблема — гірсутизм, акне або випадіння волосся

Першою лінією для гірсутизму і нерегулярного циклу часто є КОК. Якщо через щонайменше 6 місяців КОК і/або косметичної терапії ефект недостатній, можна розглядати антиандрогени, але тільки з надійною контрацепцією, якщо вагітність можлива. Це принципово, бо антиандрогени можуть бути небезпечними для плода чоловічої статі.

Лазерні та світлові методи зменшення волосся можуть бути корисними при гірсутизмі обличчя, але результат залежить від кольору волосся, фототипу шкіри, кількості процедур і кваліфікації спеціаліста. У жінок із СПКЯ може знадобитися більше процедур, ніж при ідіопатичному гірсутизмі.

Якщо є вища маса тіла і потрібна медикаментозна допомога

Антиожирінні препарати, включно з ліраглутидом, семаглутидом та орлістатом, можуть розглядатися у дорослих із СПКЯ як доповнення до активної модифікації способу життя відповідно до загальних рекомендацій. Але це не «уколи від СПКЯ» і не косметична послуга. Потрібно обговорювати побічні ефекти, вартість, доступність, потребу в довготривалому застосуванні, ризик повернення ваги після припинення і відсутність достатніх довгострокових даних саме для СПКЯ. Якщо вагітність можлива, під час застосування GLP-1-рецепторних агоністів потрібна ефективна контрацепція.

Якщо пацієнтка планує вагітність

Починати треба не зі стимуляції овуляції «з понеділка», а з нормального преконцепційного плану: оцінити вагу без стигми, артеріальний тиск, глікемію, харчування, фолатну підтримку, сон, психоемоційний стан, супутні хвороби, а також інші фактори безпліддя — сперму партнера, прохідність маткових труб за показаннями, вік і тривалість безпліддя.

Для жінок із ановуляторним безпліддям при СПКЯ, якщо немає інших факторів безпліддя, летрозол є першою лінією медикаментозної індукції овуляції. Це одна з найчіткіших рекомендацій: letrozole should be the first-line pharmacological treatment.

Кломіфен цитрат і метформін можуть використовуватись у певних ситуаціях, але летрозол має перевагу над кломіфеном для покращення овуляції, клінічної вагітності та народження живої дитини у жінок із СПКЯ та ановуляторним безпліддям без інших факторів.

Якщо перша лінія неефективна, можуть розглядатися гонадотропіни з ретельним моніторингом або лапароскопічна оваріальна хірургія як друга лінія. При гонадотропінах важлива стратегія низьких доз і контроль, щоб зменшити ризик багатоплідної вагітності.

ЕКЗ не є першою відповіддю на СПКЯ, якщо немає інших абсолютних показань. Воно може пропонуватися, коли перша й друга лінії індукції овуляції не дали результату або є інші фактори безпліддя. У жінок із СПКЯ під час ЕКЗ потрібно окремо враховувати ризик синдрому гіперстимуляції яєчників і застосовувати стратегії його зниження.

Якщо вагітність уже настала

Жінки з PMOS / СПКЯ мають вищі акушерські ризики, зокрема гестаційний діабет, гіпертензивні розлади вагітності, прееклампсію, передчасні пологи та інші ускладнення. Це не означає, що вагітність обов’язково буде проблемною; це означає, що потрібен якісний супровід, а не режим «та подивимося».

ОГТТ рекомендовано пропонувати при плануванні вагітності або лікуванні безпліддя; якщо тест не виконано до вагітності, його варто запропонувати на першому пренатальному візиті та повторити у 24–28 тижнів.

Метформін під час вагітності у жінок із СПКЯ не довів здатності запобігати гестаційному діабету, пізньому викидню, гіпертензії вагітних, прееклампсії або макросомії. У деяких ситуаціях він може розглядатися, але це не універсальна «профілактика всього».

Що не потрібно робити при PMOS / СПКЯ

Є кілька помилок, які досі трапляються часто.

Не ставити діагноз тільки за УЗД. Полікістозна морфологія яєчників — лише один критерій, а не діагноз.

Не вимагати УЗД або AMH, якщо вже є нерегулярний цикл і гіперандрогенія. У такій ситуації вони не потрібні для підтвердження діагнозу.

Не використовувати AMH як єдиний тест. AMH може допомогти дорослим у конкретній діагностичній ситуації, але не є самостійним діагнозом.

Не діагностувати СПКЯ у підлітків за УЗД. У цій віковій групі УЗД і AMH не рекомендовані для діагностики.

Не робити рутинно інсулін / HOMA як основу ведення. Інсулінорезистентність важлива, але рутинні клінічні аналізи інсуліну мають обмежену практичну користь.

Не лікувати всіх однаково. У когось головна мета — цикл, у когось — шкіра, у когось — вагітність, у когось — профілактика діабету. Один шаблон для всіх тут працює погано.

Короткий алгоритм лікування