Радикальна гістеректомія

Що таке радикальна гістеректомія?

Радикальна гістеректомія — хірургічне втручання, що передбачає видалення матки разом із шийкою матки, верхньою частиною піхви та навколишніми тканинами (параметріями) у різному обсязі залежно від клінічної ситуації. На відміну від простої (тотальної) гістеректомії, при якій видаляється лише матка, радикальна операція включає цілеспрямоване видалення прилеглих структур — парацервіксу, частини зв'язкового апарату матки та, за показаннями, тазових лімфатичних вузлів. Саме обсяг видалених тканин визначає «радикальність» операції.

Головна мета радикальної гістеректомії — повне видалення пухлини з досягненням чистих хірургічних країв та усуненням можливих шляхів лімфогенного поширення раку. Операція здебільшого виконується при злоякісних пухлинах шийки матки, рідше — при раку тіла матки та в окремих випадках при поширеному глибокому ендометріозі з ураженням параметріїв.

Обсяг радикальної гістеректомії визначається індивідуально на підставі стадії захворювання, розміру пухлини, результатів передопераційного обстеження (МРТ малого таза, КТ, ПЕТ-КТ, гістологічне дослідження біоптату), а також стану лімфатичних вузлів. Остаточне рішення про вид операції приймається після комплексної діагностики та детального обговорення плану лікування з пацієнткою. Саме тому так важливо мати достовірну й повну інформацію про різні хірургічні підходи, їхні переваги, ризики та очікувані результати.

Типи гістеректомії за Керле-Марроу

Сучасна класифікація радикальних гістеректомій, запропонована Denis Querleu та C. Paul Morrow у 2008 році й оновлена у 2017 році, базується на латеральному обсязі резекції парацервіксу (бокових відділів параметрію) і є загальноприйнятим стандартом в онкогінекологічній хірургії. Класифікація включає чотири основні типи — A, B, C і D, деякі з яких мають підтипи.

Тип A — обмежена радикальна гістеректомія. Це не проста (екстрафасціальна) гістеректомія, а окрема хірургічна процедура, що потребує підготовки в галузі радикальної хірургії. При операції типу A видаляється матка з шийкою та мінімальною частиною парацервіксу — медіальніше від сечоводу, який ідентифікується, але повністю не мобілізується. Вагінальна манжета видаляється мінімально (зазвичай менше 10 мм). Ректоутеринні та везикоутеринні зв'язки перетинаються на невеликій відстані від матки. Цей тип є найменш травматичним серед радикальних гістеректомій.

Тип B — резекція парацервіксу на рівні сечоводу. Операція передбачає мобілізацію сечоводу з його латералізацією та перетин парацервіксу на рівні уретерального тунелю. Видаляється частина ректоутеринних та везикоутеринних зв'язок, близько 10 мм вагінальної манжети. Класифікація виділяє два підтипи: B1 (модифікована радикальна гістеректомія без видалення латеральних парацервікальних лімфовузлів) та B2 (з додатковою парацервікальною лімфаденектомією, що підвищує радикальність без суттєвого збільшення ризику нервових ушкоджень).

Тип C — класична радикальна гістеректомія. Парацервікс перетинається на рівні внутрішніх клубових судин, що відповідає максимальному латеральному обсягу резекції в межах судинного басейну. Ректовагінальні та ректоутеринні зв'язки перетинаються біля прямої кишки, везикоутеринні — біля сечового міхура. Сечовід повністю мобілізується. Довжина видаленої вагінальної манжети визначається поширеністю пухлини. Виділяють два підтипи: C1 (нервозберігаюча радикальна гістеректомія — нижній гіпогастральний сплетення ідентифікується та зберігається) і C2 (без збереження автономних нервів — виконується за анатомічних причин, коли збереження нервів неможливе). Тип C1 на сьогодні є основною модифікацією для більшості випадків інвазивного раку шийки матки.

Тип D — латерально розширена резекція. Виконується при поширених або рецидивних пухлинах, коли необхідне видалення структур латеральніше від парацервіксу. Підтип D1 передбачає резекцію всього парацервіксу біля стінки таза з видаленням гіпогастральних та обтураторних судин і оголенням коренів сідничного нерва. Підтип D2 додатково включає резекцію суміжних фасціально-м'язових структур (обтураторна фасція та м'яз, куприковий м'яз, частина грушоподібного м'яза, крижово-остисті зв'язки) і відповідає так званій латерально розширеній ендопельвікальній резекції. Операції типу D виконуються рідко й потребують надзвичайно високої хірургічної кваліфікації.

Важливо зазначити, що стара класифікація Piver–Rutledge–Smith (1974), яка описувала п'ять класів гістеректомій, сьогодні вважається застарілою: вона не враховує концепцію збереження нервів, мінімально інвазивні підходи та фертильнозберігаючі операції, а анатомічні орієнтири в ній визначені нечітко.

Коли застосовується кожен тип

Вибір типу радикальної гістеректомії залежить від стадії захворювання, розміру та гістологічного типу пухлини, глибини стромальної інвазії, наявності лімфоваскулярної інвазії, стану лімфатичних вузлів, загального стану пацієнтки та її репродуктивних планів.

Тип A застосовується при ретельно відібраних випадках раку шийки матки низького ризику (стадія IB1, пухлина менше 2 см, негативні тазові лімфовузли, без глибокої стромальної інвазії та лімфоваскулярної інвазії), а також як завершальна операція після хіміопроменевої терапії при місцевопоширених формах раку шийки матки. Результати дослідження SHAPE (Plante et al., NEJM, 2024) продемонстрували, що при раку шийки матки низького ризику проста гістеректомія не поступається радикальній за показником тазових рецидивів протягом 3 років, що робить тип A обґрунтованим мінімальним радикальним варіантом для цієї категорії пацієнток.

Тип B (B1, B2) призначається при ранніх стадіях раку шийки матки (IA2, IB1) з помірним ризиком поширення. Підтип B1 забезпечує ширше видалення тканин порівняно з типом A, але є менш травматичним, ніж тип C. Підтип B2 з парацервікальною лімфаденектомією може бути оптимальним варіантом, коли необхідно підвищити радикальність лімфодисекції без збільшення об'єму резекції м'яких тканин. Використання ICG-навігації дозволяє точніше ідентифікувати лімфатичний компонент парацервіксу під час операції типу B2.

Тип C (C1, C2) є стандартом хірургічного лікування інвазивного раку шийки матки стадій IB1 (з глибокою стромальною інвазією), IB2, IIA та ранніх IIB за класифікацією FIGO. Тип C1 (нервозберігаючий) на сьогодні є пріоритетною модифікацією, оскільки зберігає функцію сечового міхура та прямої кишки при зіставній онкологічній ефективності. Тип C2 виконується лише тоді, коли анатомічні умови не дозволяють зберегти автономні нерви.

Тип D (D1, D2) показаний при місцевопоширених або рецидивних формах раку, коли пухлина залучає бокову стінку таза. Операції цього типу є найбільш травматичними й виконуються в рідкісних випадках, коли інші методи вичерпані або неефективні.

Лапароскопічні методи: 4K та ICG

Технологічний прогрес суттєво змінив можливості хірурга під час радикальної гістеректомії. Використання камер надвисокої роздільної здатності (4K) забезпечує чітку деталізовану візуалізацію анатомічних структур, що особливо важливо при роботі поблизу сечоводів, великих судин та нервових сплетень. Збільшене зображення дає можливість розрізнити деталі, які при відкритій операції залишаються менш доступними для візуального контролю.

Флуоресцентна навігація з ICG (індоціаніновим зеленим) стала невід'ємною частиною сучасної онкогінекологічної хірургії. Після введення ICG у шийку матки барвник поглинається лімфатичними судинами й накопичується у сигнальних (сентинельних) лімфатичних вузлах, що дозволяє візуалізувати їх у режимі ближньої інфрачервоної флуоресценції в реальному часі. Це забезпечує точну ідентифікацію сентинельних лімфовузлів для біопсії, оцінку лімфовідтоку та перфузії тканин, а також покращену візуалізацію меж резекції.

Застосування ICG є особливо цінним при операціях типу B2 за класифікацією Querleu–Morrow, де парацервікальна лімфаденектомія потребує чіткого розмежування лімфатичного, судинного та нервового компонентів парацервіксу. Дослідження SENTICOL III та інші багатоцентрові роботи підтвердили високу чутливість ICG-навігації для виявлення сентинельних лімфовузлів при раку шийки матки.

Лапароскопічний доступ має низку переваг перед відкритим (череворозтинним) втручанням:

• Менша травматичність і втрата крові.
• Швидше відновлення і менше болю в післяопераційному періоді.
• Менші рубці та кращий косметичний ефект.
• Точніше візуальне контролювання ходу операції.

У багатьох клініках світу зараз роблять ставку саме на мінімально інвазивний підхід, адже це позитивно впливає на якість життя пацієнтів, а також часто не поступається відкритій хірургії за ефективністю. У нашій клініці застосування лапароскопії з 4K-камерою й ICG стало вже рутинною практикою, що дозволяє комплексно та якісно проводити радикальні гістеректомії різного рівня складності.

Відкрита чи мінімально інвазивна операція: що кажуть дослідження

Питання вибору хірургічного доступу при радикальній гістеректомії з приводу раку шийки матки є одним із найбільш дискутованих в онкогінекології останніх років.

Рандомізоване дослідження LACC (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer), результати якого були опубліковані Ramirez et al. у 2018 році, стало переломним моментом. Дослідження продемонструвало, що мінімально інвазивна радикальна гістеректомія (лапароскопічна та робот-асистована) асоціювалася зі значно гіршою безрецидивною та загальною виживаністю порівняно з відкритою операцією у пацієнток з раком шийки матки ранніх стадій. Фінальний аналіз LACC, опублікований у 2024 році, підтвердив ці результати: показник загальної виживаності через 4,5 року становив 90,6% у групі мінімально інвазивної хірургії проти 96,2% у групі відкритої операції.

Ретроспективне європейське дослідження SUCCOR підтвердило дані LACC, водночас виявивши важливу деталь: у тих випадках, коли під час мінімально інвазивної операції застосовувалися так звані захисні маневри (відмова від маткового маніпулятора, захисне закриття піхви/вагінальне кольпотомне зашивання перед маніпуляціями), онкологічні результати мінімально інвазивної та відкритої хірургії були зіставними.

Наразі відкрита радикальна гістеректомія залишається стандартом хірургічного лікування раку шийки матки відповідно до рекомендацій ESGO/ESTRO/ESP (2023) та NCCN. Мінімально інвазивний підхід може розглядатися у ретельно відібраних випадках при дотриманні захисних хірургічних протоколів та в центрах із відповідним досвідом, проте пацієнтка має бути поінформована про наявні дані щодо онкологічних ризиків. Кілька проспективних рандомізованих досліджень (зокрема G-LACC) наразі тривають із метою остаточно з'ясувати, чи можуть модифіковані мінімально інвазивні техніки забезпечити еквівалентні онкологічні результати.

Слід підкреслити, що дискусія стосується саме радикальної гістеректомії при раку шийки матки. При доброякісних захворюваннях, передракових станах та при гістеректомії з приводу раку тіла матки (ендометрію) мінімально інвазивний доступ залишається методом вибору з доведеними перевагами.

У нашій клініці вибір хірургічного доступу здійснюється індивідуально для кожної пацієнтки з урахуванням характеру захворювання, стадії процесу, анатомічних особливостей та актуальних клінічних рекомендацій. Ми детально обговорюємо з пацієнткою переваги й обмеження кожного підходу, щоб спільно прийняти обґрунтоване рішення.

Реабілітація після радикальної гістеректомії

Після операції на жінку чекає післяопераційний період, який може тривати від кількох тижнів до кількох місяців залежно від обсягу втручання та загального стану організму. Основна мета реабілітації – якнайшвидше повернутися до звичного способу життя, підтримуючи при цьому здоров’я та контролюючи можливі ускладнення.

Перші дні після операції рекомендований строгий постільний режим або обмежена рухова активність. При лапароскопічному доступі пацієнтки зазвичай відновлюються швидше й мають менше болю. У цей період лікарі стежать за:

• Післяопераційними швами та дренажами (якщо вони встановлені).
• Станом виділення сечі (через можливе наближення сечоводів до операційного поля).
• Показниками крові (щоб виключити анемію або інфекційні ускладнення).
• Психоемоційним станом, адже хірургічна менопауза чи зміни в тілі можуть спричинити стрес.

Після виписки із стаціонару пацієнтці рекомендують:

• Утримуватися від важких фізичних навантажень протягом 4–6 тижнів (або більше).
• Дотримуватися збалансованого раціону з достатньою кількістю білка, вітамінів та мінералів.
• Поступово збільшувати рухову активність (ходьба, легка гімнастика).
• Регулярно відвідувати лікаря для оглядів та за необхідності проходити додаткові обстеження.

Фізіотерапія, масаж, спеціальні вправи для зміцнення м’язів тазового дна можуть допомогти запобігти виникненню ускладнень і покращити якість життя після операції. У деяких випадках призначається гормонозамісна терапія, якщо було видалено яєчники й виникла хірургічна менопауза.

Дуже важливий психологічний аспект: видалення матки або інших органів репродуктивної системи може викликати відчуття тривоги, пригніченості, страху щодо власної жіночності. Поради психолога та підтримка близьких людей допоможуть швидше адаптуватися до змін. Також корисно поспілкуватися з іншими жінками, які вже пройшли через таку операцію.

Можливі ризики та ускладнення

Як і будь-яке хірургічне втручання, радикальна гістеректомія несе в собі певні ризики ускладнень. Розуміння цих ризиків дає змогу пацієнтці прийняти зважене рішення та підготуватися до можливих наслідків.

До найбільш поширених ускладнень належать:

• Кровотечі. При розширеному видаленні тканин існує ризик пошкодження великих судин та внутрішніх органів.
• Інфекційні ускладнення. Після операції завжди існує ризик інфікування в ділянці швів або в ділянці малого тазу.
• Травми сечоводів чи сечового міхура. Оскільки ці структури розташовані поблизу матки, важливо виявляти особливу обережність під час операції.
• Тромбоемболічні ускладнення. Як і при будь-якому великому хірургічному втручанні, існує ризик утворення тромбів.
• Порушення чутливості або лімфостаз. Якщо видаляються чи ушкоджуються лімфатичні вузли, може виникнути набряклість нижніх кінцівок.
• Раннє настання менопаузи (за умови видалення обох яєчників).

Використання 4K-камери й ICG дозволяє знизити ризик деяких ускладнень, адже хірург краще бачить критичні структури й може більш точно відділити пухлину від здорових тканин. Однак навіть високі технології не гарантують відсутність ускладнень, тому важливо вибирати кваліфікований медичний заклад і досвідчену хірургічну бригаду.

Поширені міфи

Перед прийняттям рішення про радикальну гістеректомію пацієнтки нерідко стикаються з хибними уявленнями, які можуть заважати об'єктивній оцінці ситуації.

«Після видалення матки я перестану бути жінкою.» Жіночність визначається особистістю, гормональним фоном та багатьма іншими факторами, а не наявністю чи відсутністю матки. Якщо яєчники збережені, гормональний фон залишається незмінним. За потреби призначається менопаузальна гормональна терапія, яка підтримує якість життя.

«Операція неминуче призведе до набору ваги.» Видалення матки саме по собі не спричиняє збільшення маси тіла. Певні зміни метаболізму можливі при хірургічній менопаузі, однак збалансоване харчування та регулярна фізична активність ефективно допомагають контролювати вагу.

«Після гістеректомії життя стане дуже обмеженим.» Більшість жінок після завершення реабілітації повертаються до активного способу життя, включно із заняттями спортом і повноцінною професійною діяльністю. Ключовим є правильне планування реабілітації та дотримання рекомендацій лікаря.

«Гістеректомія означає невиліковний рак.» У багатьох випадках радикальна гістеректомія виконується саме з метою повного одужання. При ранніх стадіях раку шийки матки 5-річна виживаність після радикальної гістеректомії перевищує 90%.

«Лапароскопічна операція завжди краща за відкриту.» При доброякісних захворюваннях та раку ендометрію мінімально інвазивний доступ справді має переваги. Однак при раку шийки матки результати дослідження LACC (2018, 2024) та SUCCOR показали, що відкрита операція забезпечує кращі онкологічні результати. Вибір доступу має визначатися індивідуально з урахуванням діагнозу та актуальних клінічних даних, а не лише загальним уявленням про «сучаснішу» методику.

Наша клініка: як ми можемо допомогти

У нашій клініці ми пропонуємо сучасні методи діагностики та лікування гінекологічних захворювань, включно з радикальною гістеректомією різних рівнів складності. Наша команда лікарів має великий досвід у проведенні лапароскопічних операцій із залученням 4K-камери й індоціанінового зеленого (ICG), що дозволяє:

• Зменшити обсяг крововтрати та ризик ускладнень.
• Точно визначити межі пухлини й локалізацію лімфатичних вузлів.
• Покращити відновлення в післяопераційний період.

Ми розуміємо, що рішення про операцію – це завжди стрес для пацієнтки. Тому наші фахівці:

• Проводять детальні консультації, на яких роз’яснюють усі можливі ризики та переваги.
• Складають індивідуальний план лікування з урахуванням особливостей стану здоров’я та побажань пацієнтки.
• Забезпечують психологічну підтримку, а також консультування з питань харчування та фізичної активності під час реабілітації.

Наша мета – не лише провести операцію, а й допомогти кожній жінці зберегти високу якість життя після втручання. Ми впевнені, що разом із сучасною технічною базою і персональним підходом до кожного випадку можна успішно впоратися з найскладнішими медичними викликами.

Питання-відповіді

Чи можна завагітніти після радикальної гістеректомії?

Після видалення матки самостійна вагітність неможлива. Якщо жінка планує мати дітей, до операції необхідно обговорити варіанти збереження фертильності: кріоконсервацію ооцитів або ембріонів із подальшою можливістю сурогатного материнства, а також фертильнозберігаючі операції (радикальна трахелектомія) у ретельно відібраних випадках.

Скільки триває операція?

Тривалість залежить від типу гістеректомії та складності випадку. У середньому радикальна гістеректомія тривала від 2 до 4 годин, при операціях типу D — можливо довше.

Як довго триває період відновлення?

Первинне відновлення займає від 2 до 6 тижнів залежно від обсягу втручання та обраного доступу. При лапароскопічній операції відновлення зазвичай швидше. Повне відновлення може потребувати до 3 місяців.

Чи потрібна хіміотерапія або променева терапія після операції?

Це залежить від результатів гістологічного дослідження видаленого матеріалу, стадії захворювання та наявності факторів ризику (ураження лімфовузлів, позитивні хірургічні краї, лімфоваскулярна інвазія). У частині випадків радикальна гістеректомія може бути єдиним необхідним методом лікування, в інших — призначається ад'ювантна хіміопроменева терапія.

Які обмеження в інтимному житті після операції?

Рекомендується утриматися від статевих контактів щонайменше 6–8 тижнів після операції до повного загоєння вагінальної манжети. Надалі більшість жінок повертаються до повноцінного сексуального життя; можливі індивідуальні зміни у відчуттях, які варто обговорити з лікарем.

Література

1.Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol. 2008;9(3):297–303.
2.Querleu D, Cibula D, Abu-Rustum NR. 2017 Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy. Ann Surg Oncol. 2017;24(11):3406–3412.
3.Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379(20):1895–1904.
4.Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. LACC Trial: Final Analysis on Overall Survival Comparing Open Versus Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. J Clin Oncol. 2024;42(25):3017–3024.
5.Chiva L, Zanagnolo V, Querleu D, et al. SUCCOR study: an international European cohort observational study comparing minimally invasive surgery versus open abdominal radical hysterectomy in patients with stage IB1 cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2020;30(9):1269–1277.
6.Plante M, Kwon JS, Ferguson S, et al. Simple versus Radical Hysterectomy in Women with Low-Risk Cervical Cancer. N Engl J Med. 2024;390(9):819–829.
7.Cibula D, Pötter R, Planchamp F, et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer — Update 2023. Int J Gynecol Cancer. 2023;33(5):649–666.
8.National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cervical Cancer. Version 1.2024.
9.FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet. 2019;145(1):129–135.
10. Berek JS, Hacker NF. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology. 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.

На очному прийомі ми допоможемо обрати процедури, які дійсно необхідні, максимально безпечні та ефективні у Вашому конкретному випадку.