Ризик-редукуюча сальпінгоофоректомія

Автор: проф. Медведєв М.В.

Аудіо подкаст статті:

Лекція професора Михайла Медведєва. Спадковий рак молочної залози та яєчників: огляд синдромів

Ризик-редукуюча сальпінгоофоректомія (РРСО, англ. RRSO - Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy) - це профілактична хірургічна операція, яка передбачає видалення обох маткових труб і яєчників у жінок з генетично підвищеним ризиком розвитку раку. Насамперед вона рекомендована носіям патогенних мутацій генів BRCA1 та BRCA2, у яких довічний ризик раку яєчників досягає 44-53%, а раку молочної залози - понад 70%. На сьогодні РРСО є єдиним доведеним методом, здатним знизити ризик гінекологічного раку більш ніж на 80% і скоротити загальну смертність у цих жінок на 68-77%. Ця стаття, підготовлена фахівцями Клініки доктора Медведєва, пояснює: що таке РРСО, кому і коли вона потрібна, як проводиться та що відбувається після операції - мовою, зрозумілою кожній пацієнтці.

Зміст статті

1. Що таке ризик-редукуюча сальпінгоофоректомія
2. Кому показана РРСО: показання та критерії відбору
3. Ризики раку у носіїв мутацій BRCA1 та BRCA2
4. Ефективність РРСО: що кажуть дослідження
5. Як проводиться операція: хірургічна техніка
6. Протокол SEE-FIM: чому це важливо для вас
7. Після операції: хірургічна менопауза та ЗГТ
8. Замісна гормональна терапія після РРСО: схеми та препарати
9. Можливі ризики та ускладнення
10. Поширені міфи про РРСО
11. Питання та відповіді
12. Джерела літератури
13. Фокусні фрази

Що таке ризик-редукуюча сальпінгоофоректомія

Ризик-редукуюча сальпінгоофоректомія - це планова лапароскопічна операція, під час якої хірург-гінеколог повністю видаляє обидві маткові труби (сальпінгектомія) та обидва яєчники (оофоректомія). Слово "ризик-редукуюча" підкреслює профілактичну мету: операція виконується не тому, що рак вже є, а для того, щоб запобігти його появі у майбутньому.

Це рішення не приймається легко - воно є результатом тривалої роботи мультидисциплінарної команди: генетика, онкогінеколога та самої пацієнтки. Саме тому перед РРСО обов'язково проводяться генетичне консультування, психологічна підготовка та, за необхідності, консультація репродуктолога.

Важливо розуміти: РРСО не є "заходом останнього шансу". Це науково обґрунтована стратегія профілактики, яка дозволяє жінці взяти контроль над власним здоров'ям та суттєво змінити прогноз на краще - за умови своєчасного виконання.

Операцію слід відрізняти від лікувальної сальпінгоофоректомії (коли рак вже виявлено) та від так званої "опортуністичної сальпінгектомії" - видалення лише труб без яєчників, яке іноді пропонують жінкам загальної популяції. Для носіїв BRCA1 видалення лише труб є недостатнім заходом.

Кому показана РРСО: показання та критерії відбору

Відповідно до актуальних міжнародних настанов (NCCN 2026, UKCGG 2025, ESGO 2025), РРСО рекомендована насамперед таким категоріям жінок:

✅ Основні показання:
☑️ Підтверджена патогенна мутація гена BRCA1 (рекомендований вік 35-40 років, після завершення репродуктивних планів)
☑️ Підтверджена патогенна мутація гена BRCA2 (рекомендований вік 40-45 років)
☑️ Мутації генів BRIP1, RAD51C, RAD51D, PALB2 (вік та показання уточнюються індивідуально)
☑️ Синдром Лінча (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) - за рекомендацією онкогінеколога
☑️ Обтяжений сімейний анамнез за відсутності виявленої мутації - після генетичного консультування

Для носіїв BRCA1, зокрема поширеної в Україні засновницької мутації c.5266dupC (5382insC), оптимальний вік для РРСО - 35-40 років. Проте якщо жінка не встигла виконати операцію в цей термін, як, наприклад, у 41-43 роки, операція залишається повністю доцільною і настійно рекомендованою - ризики вже існують і продовжують зростати з кожним роком.

⚠ Про вік операції: "Ідеальний" вік - 35-40 років для BRCA1. Але навіть у 41-43 роки РРСО дає суттєвий виграш у виживаності та значно знижує смертність. Затримка операції збільшує кумулятивний ризик.

Перед прийняттям рішення про РРСО кожна пацієнтка обов'язково отримує:

☑️ Генетичну консультацію з роз'ясненням індивідуального ризику
☑️ Консультацію онкогінеколога або гінеколога зі спеціалізацією у спадковому раку
☑️ Психологічну підготовку (за необхідності)
☑️ Консультацію репродуктолога, якщо є незавершені репродуктивні плани
☑️ Обговорення питання одночасної гістеректомії та вибору схеми ЗГТ

Каскадне тестування першого ступеня родичів (батьки, брати/сестри, діти) також є важливим кроком - адже мутація BRCA1 передається за аутосомно-домінантним типом: кожна дитина носія має 50% ймовірність успадкування мутації.

Ризики раку у носіїв мутацій BRCA1 та BRCA2

Щоб усвідомити, навіщо взагалі потрібна ця операція, важливо розуміти масштаб онкологічного ризику, з яким живе носій мутації BRCA1.

Вид раку	Носій BRCA1	Носій BRCA2	Загальна популяція
Рак молочної залози (довічний ризик)	67-89%	45-69%	12-13%
Рак яєчників (довічний ризик)	33-46%	11-27%	1-2%
Рак молочної залози до 50 років	43%	~25%	2-3%
Рак яєчників до 50 років	8%	3-5%	менше 0,5%

Особливо важливо: мутація BRCA1 c.5266dupC (5382insC) - найпоширеніша засновницька мутація у Східній Європі, яка домінує в Україні, Росії, Білорусі, Польщі - асоціюється з переважно тричі-негативним підтипом раку молочної залози (57-70% випадків). Тричі-негативний рак не реагує на гормональну терапію та таргетну терапію трастузумабом, що значно ускладнює лікування - і робить профілактику ще більш значущою.

Рак яєчників у носіїв BRCA1 представлений переважно High-Grade Serous Carcinoma (HGSC) - найагресивнішим підтипом, який у 70% випадків виявляється вже на 3-4 стадії. Саме тому скринінг (УЗД + СА-125) визнаний неефективним для зниження смертності від раку яєчників: до появи симптомів пухлина вже поширюється. Попередити - значно ефективніше, ніж виявити та лікувати.

Ефективність РРСО: що кажуть дослідження

Ефективність ризик-редукуючої сальпінгоофоректомії підтверджена багаторічними когортними дослідженнями та метааналізами найвищого рівня доказовості. Ось ключові цифри, які варто знати:

Доведені ефекти РРСО для носіїв BRCA1:

✓ Зниження ризику раку яєчників/труб/очеревини - понад 80%
✓ Зниження смертності від раку яєчників - HR 0,21 (тобто на 79%)
✓ Зниження ризику раку молочної залози у доменопаузальних жінок - на 37% (HR 0,63)
✓ Зниження смертності від раку молочної залози - HR 0,44
✓ Зниження загальної смертності - HR 0,40 (тобто на 60%)
✓ Кумулятивна смертність до 75 років: 25% з РРСО проти 62% без РРСО

Дослідження Domchek et al. (JAMA, 2010), яке включало понад 2000 носіїв BRCA1/2, показало: загальна смертність у жінок, які перенесли РРСО, була на 77% нижчою порівняно з тими, хто відмовився від операції. Це один з найпотужніших профілактичних ефектів, відомих у сучасній медицині.

Ще один важливий аспект: якщо жінка вже перенесла рак молочної залози, РРСО знижує ризик контралатерального (другого) раку молочної залози та забезпечує захист від метахронного раку яєчників. Таким чином, операція корисна як для жінок без онкологічного анамнезу, так і для тих, хто вже лікувався від раку молочної залози.

Як проводиться операція: хірургічна техніка

РРСО виконується лапароскопічно - через 3-4 невеликих розрізи в передній черевній стінці завдовжки 5-12 мм. Загальна тривалість операції - 40-90 хвилин; пацієнтка знаходиться в стаціонарі, як правило, 1-2 доби.

Надзвичайно важливо, щоб РРСО виконував досвідчений гінеколог-онколог у спеціалізованому центрі. Дослідження NYU Medical Center (n=263 операцій) показало, що повне дотримання стандартів операції у гінекологів-онкологів сягає 41%, тоді як у загальних гінекологів - лише 9%. Лише при правильній техніці можливе виявлення прихованої злоякісності та мінімізація ризику залишення тканини.

Стандартна техніка РРСО за рекомендаціями SGO/ACOG/NCCN включає п'ять обов'язкових кроків:

1️⃣ Ревізія черевної порожнини
Повний огляд очеревини верхнього та нижнього поверхів черевної порожнини, включно з печінкою, діафрагмою, сальником та кишечником. Фотодокументація будь-яких підозрілих ділянок.

2️⃣ Перитонеальний лаваж
Промивання черевної порожнини фізіологічним розчином з відбором рідини для цитологічного дослідження. Наявність злоякісних клітин у лаважній рідині змінює клінічну тактику.

3️⃣ Ретроперитонеальний доступ та захист сечоводу
Розкриття заочеревинного простору для точної ідентифікації сечоводу та скелетизації воронково-тазової зв'язки (зв'язки, через яку проходять судини до яєчника). Це запобігає випадковому залишенню яєчникової тканини.

4️⃣ Перетин воронково-тазової зв'язки на рівні бічної стінки таза
Зв'язка перетинається щонайменше за 2 см від яєчника - на рівні краю таза. Це гарантує повне видалення всієї яєчникової тканини.

5️⃣ Повне видалення маткових труб до кута матки
Маткова труба видаляється повністю - до місця її з'єднання з маткою (матковий ріг). Недопустимо залишати навіть невелику "куксу" труби, адже в ній може бути трубний епітелій - потенційне джерело карциногенезу.

Після операції всі видалені тканини (труби та яєчники) обов'язково відправляються на ретельне гістологічне дослідження за протоколом SEE-FIM.

Протокол SEE-FIM: чому це важливо для вас

SEE-FIM (Sectioning and Extensively Examining the Fimbria - "Розтинання та розширене дослідження фімбрій") - це спеціалізований протокол патоморфологічного дослідження видаленого матеріалу, введений у 2005 році. Він є обов'язковим при РРСО у носіїв BRCA.

Чому він такий важливий? Тому що сучасна наука довела: більшість злоякісних пухлин яєчників найвищого ступеня злоякісності (High-Grade Serous Carcinoma) починається не в самому яєчнику, а у дистальному кінці маткової труби - у ділянці фімбрій. Ці початкові зміни мікроскопічні і не видимі неозброєним оком. Тому стандартного дослідження "репрезентативних зрізів" недостатньо - потрібно досліджувати весь препарат повністю.

Згідно з протоколом SEE-FIM, патолог:

☑️ Фіксує препарат щонайменше 2 години перед розтинанням
☑️ Відсікає дистальну третину труби (фімбрії) та розрізає її вздовж, щоб максимально розкрити всі складки
☑️ Решту труби розрізає поперечно через кожні 1-2 мм
☑️ Яєчник також повністю серійно досліджується
☑️ Фарбує всі зрізи гематоксилін-еозином та, за необхідності, виконує імуногістохімію (p53, Ki-67)

У 5-8% носіїв BRCA1 при РРСО виявляється STIC - серозна трубна інтраепітеліальна карцинома, тобто ранній рак in situ маткових труб. При своєчасному виявленні та лікуванні прогноз при ізольованому STIC є сприятливим, тоді як при переході в інвазивну стадію прогноз значно гіршає.

⚠ Запитайте у свого лікаря: "Чи буде мій матеріал досліджуватись за протоколом SEE-FIM?" Це не формальність - це ключовий критерій якості операції.

Після операції: хірургічна менопауза та ЗГТ

Після РРСО у 41-річної жінки настає хірургічна менопауза - різке та повне припинення вироблення оваріальних гормонів. На відміну від природної менопаузи, яка відбувається поступово протягом декількох років, при хірургічній менопаузі рівень естрогену падає до нуля протягом кількох годин після операції.

Наслідки нелікованої хірургічної менопаузи у молодих жінок включають:

❌ Приливи жару та нічна пітливість (у 56-70% жінок)
❌ Вагінальна атрофія та сухість
❌ Зниження лібідо
❌ Депресія та тривога
❌ Когнітивні порушення ("мозковий туман")
❌ Підвищений ризик остеопорозу (у 2,5 рази)
❌ Підвищений ризик серцево-судинних захворювань
❌ Підвищена загальна смертність (HR 1,93 без ЗГТ)

Саме тому замісна гормональна терапія (ЗГТ) є невід'ємною частиною протоколу після РРСО у жінок, які не мають онкологічного анамнезу. Відмова від ЗГТ підвищує загальну смертність у 1,93 рази, тоді як ЗГТ нівелює цей ризик (HR 1,27 - статистично незначущо).

ЗГТ слід розпочинати якомога раніше після операції - в день виписки або наступного дня - і продовжувати до природного віку менопаузи (приблизно 50-51 рік).

Замісна гормональна терапія після РРСО: схеми та препарати

Вибір схеми ЗГТ залежить від того, чи була виконана гістеректомія одночасно з РРСО:

Якщо матка збережена (без гістеректомії)

Необхідна комбінована терапія - естроген у поєднанні з прогестогеном для захисту ендометрія.

Найкращий вибір за критерієм безпеки для молочної залози:

☑️ Трансдермальний естрадіол (пластир 50-100 мкг/24 год або гель 1,5-2,5 мг/добу) + мікронізований прогестерон (Утрожестан 100-200 мг на добу вагінально або перорально)
☑️ Альтернатива: Фемостон 1/10 або 2/10 (естрадіол + дидрогестерон) в циклічному або безперервному режимі

Перевага трансдермального шляху введення: уникнення ефекту першого проходження через печінку, нижчий ризик тромбоемболії та стабільніший рівень гормонів.

Перевага мікронізованого прогестерону перед синтетичними гестагенами: дослідження послідовно демонструють нейтральний або навіть сприятливий вплив на ризик раку молочної залози, тоді як медроксипрогестерон ацетат (МПА) асоціюється з підвищеним ризиком.

Якщо гістеректомія виконана одночасно з РРСО (оптимальний варіант)

Достатньо естроген-монотерапії - найбезпечнішого варіанту для молочної залози.

☑️ Трансдермальний пластир з естрадіолом 50-100 мкг/24 год (Климара, Дерместрил)
☑️ Естрадіоловий гель (Дивігель, Естрожель) - 1,5-2,5 мг/добу
☑️ Перорально: 17бета-естрадіол 1-2 мг/добу (Прогінова, Естрофем)

Нові дані 2025 року: Дослідження Kotsopoulos (SABCS, грудень 2025, n=676 жінок, середній вік 43,8 р., середній термін спостереження 5,6 р.) показало: ЗГТ після оофоректомії у носіїв BRCA1/2 не підвищує ризик раку молочної залози. Більш того, естроген-монотерапія асоціювалася зі зниженням ризику РМЗ на 63%. Серед 43 жінок на схемі кон'югований естроген + базедоксифен - жодного випадку РМЗ.

До ЗГТ обов'язково додаються:

☑️ Кальцій 1000-1200 мг/добу + вітамін D3 2000-4000 МО/добу для профілактики остеопорозу
☑️ Базова денситометрія (DXA) до операції та повторно через 2 роки після
☑️ Контроль ліпідного профілю та АТ кожні 6-12 місяців

Після досягнення природного віку менопаузи (~50-51 рік) питання продовження ЗГТ вирішується індивідуально з лікарем-гінекологом або онкологом.

Можливі ризики та ускладнення

Як і будь-яка хірургічна операція, РРСО несе певні ризики. Проте при виконанні досвідченим фахівцем у сучасних умовах вони є мінімальними.

Інтраопераційні та ранні ускладнення

❌ Кровотеча (менше 1% при лапароскопії)
❌ Пошкодження сечоводу (менше 0,5% при правильній ретроперитонеальній техніці)
❌ Пошкодження кишечника або судин (менше 0,5%)
❌ Конверсія до лапаротомії при технічних труднощах (рідко)
❌ Тромбоемболія (мінімізується ранньою активізацією та профілактикою антикоагулянтами)

Довгострокові наслідки (без адекватної ЗГТ)

❌ Остеопороз та переломи (ризик зростає у 2,5 рази без ЗГТ)
❌ Серцево-судинні захворювання (ранній атеросклероз)
❌ Когнітивні порушення та підвищений ризик деменції
❌ Сексуальна дисфункція та синдром менопаузи
❌ Психологічний дистрес (почуття "передчасного старіння")

Саме тому "РРСО без ЗГТ" для жінки до 50 років не є коректною тактикою. Операція і гормональна терапія - це єдиний комплекс лікувально-профілактичних заходів, що доповнюють одне одного.

Залишковий ризик після РРСО

Навіть після РРСО зберігається невеликий залишковий ризик первинного раку очеревини (перитонеального раку) - приблизно 2-4% впродовж 20 років спостереження. Це пояснюється тим, що клітини очеревини мають схоже ембріональне походження і потенційно можуть трансформуватися. Саме тому регулярний скринінг молочних залоз продовжується і після РРСО.

Поширені міфи про РРСО

❌ МІФ 1: "Після видалення яєчників я одразу постарію і стану жінкою в менопаузі"

✔ ФАКТ: Хірургічна менопауза дійсно настає, але адекватна замісна гормональна терапія повністю компенсує відсутність оваріальних гормонів. Жінки, які отримують правильно підібрану ЗГТ, не відчувають жодних ознак "прискореного старіння". Якість їхнього життя, стан шкіри, кісток та серцево-судинної системи відповідає нормі для їхнього фізіологічного віку.

❌ МІФ 2: "Я можу просто регулярно проходити УЗД та здавати СА-125 - цього достатньо"

✔ ФАКТ: Жоден вид скринінгу - ні трансвагінальне УЗД, ні СА-125 - не довів своєї ефективності у зниженні смертності від раку яєчників у носіїв BRCA. Рак яєчників типу HGSC дуже агресивний та швидко прогресує: до появи характерних симптомів або позитивного скринінгу він вже може бути на 3-4 стадії. Це підтверджено великими клінічними дослідженнями, зокрема UKFOCSS та PLCO.

❌ МІФ 3: "ЗГТ після РРСО підвищить мій ризик раку молочної залози"

✔ ФАКТ: Дослідження 2025 року (SABCS, Kotsopoulos, n=676 пар, середній термін спостереження 5,6 р.) переконливо показало: ЗГТ після оофоректомії у носіїв BRCA не підвищує ризик раку молочної залози. Більш того, естроген-монотерапія асоціювалася зі зниженням цього ризику. FDA в 2025 р. прибрала "чорні рамочні попередження" щодо ризику раку для більшості препаратів ЗГТ. Відмова від ЗГТ для жінок молодше 50 років після РРСО є клінічно невиправданою та підвищує загальну смертність.

❌ МІФ 4: "Якщо у мене мутація BRCA1, рак неминучий - немає різниці, оперуватися чи ні"

✔ ФАКТ: Мутація BRCA1 означає значно підвищений ризик, але не неминучість раку. РРСО знижує ризик раку яєчників більш ніж на 80%, ризик смерті від нього - на 79%, а загальну смертність - на 60-77%. Кумулятивна смертність до 75 років: 25% при РРСО проти 62% без неї. Різниця є суттєвою, і сучасна профілактична медицина пропонує реальні, науково обґрунтовані рішення.

❌ МІФ 5: "РРСО - це велика, складна та небезпечна операція"

✔ ФАКТ: Лапароскопічна РРСО - це малоінвазивне хірургічне втручання тривалістю 40-90 хвилин. Пацієнтка зазвичай виписується на 1-2 добу після операції. Серйозні ускладнення (кровотеча, пошкодження сечоводу) трапляються менш ніж у 1% випадків при виконанні досвідченим гінекологом-онкологом у спеціалізованому центрі.

Питання та відповіді

❓ Чи є РРСО обов'язковою операцією для носіїв BRCA1?

РРСО не є обов'язковою у юридичному сенсі - рішення завжди залишається за пацієнткою. Проте вона є найефективнішим науково доведеним методом зниження смертності у носіїв BRCA1. Рекомендована міжнародними настановами NCCN та UKCGG після завершення репродуктивних планів, у віці 35-40 років для BRCA1. Лікар зобов'язаний надати вичерпну інформацію, а пацієнтка - прийняти зважене рішення.

❓ Чи можна завагітніти після РРСО?

Природна вагітність після РРСО неможлива, оскільки видаляються обидва яєчники та труби. Якщо є плани на майбутню вагітність, перед операцією обов'язково консультується репродуктолог. Оптимальний варіант - ЕКЗ з преімплантаційним генетичним тестуванням (ПГТ-М): відбираються ембріони без мутації BRCA, які можна кріоконсервувати до операції. Виношування такого ембріона можливе через сурогатну маму або власне виношування (лише якщо матка збережена).

❓ Чи потрібна гістеректомія одночасно з РРСО?

Одночасна гістеректомія не є обов'язковою, але має суттєву практичну перевагу: при видаленій матці можна застосовувати естроген-монотерапію після РРСО, не додаючи прогестерон. Це найоптимальніший варіант ЗГТ для носіїв BRCA за профілем безпеки. Рішення приймається індивідуально з урахуванням репродуктивних планів, стану ендометрія, уподобань пацієнтки та технічних можливостей хірурга.

❓ Що таке STIC і що робити, якщо його виявлено при РРСО?

STIC (серозна трубна інтраепітеліальна карцинома) - це передінвазивне ураження трубного епітелію, фактично "рак in situ" маткових труб. Воно виявляється у 5-8% носіїв BRCA при РРСО і протікає безсимптомно. При виявленні ізольованого STIC (без інвазивного раку) необхідне негайне направлення до онкогінеколога для обговорення тактики: хірургічне стадіювання з оментектомією та/або ад'ювантна хіміотерапія (карбоплатин+паклітаксел 4-6 курсів). Ризик прогресії до перитонеального раку протягом 7 років без лікування: ~20%. Серед тих, хто отримав ад'ювантну ХТ: 0% рецидивів.

❓ Чи можна зробити РРСО, якщо я вже перенесла рак молочної залози?

Так, РРСО після лікування раку молочної залози у носіїв BRCA1/2 є обґрунтованою та рекомендованою операцією. Вона знижує ризик контралатерального раку молочної залози, усуває ризик раку яєчників та покращує загальну виживаність. Питання про ЗГТ після РРСО за наявності онкологічного анамнезу вирішується індивідуально разом з онкологом (можливе застосування тільки місцевої вагінальної терапії естріолом).

❓ У мене виявлена мутація BRCA1 5382insC - це те ж саме, що BRCA1 взагалі?

Мутація c.5266dupC (5382insC) - це конкретний варіант у гені BRCA1, який класифікований як патогенний (клас 5 за ClinVar). Це найпоширеніша засновницька мутація BRCA1 у Східній Європі та Україні. Вона призводить до порушення репарації ДНК і несе той самий ризик, що й інші патогенні мутації BRCA1: ризик раку молочної залози 67-89%, раку яєчників 33-46% до 70 років. Стандартні рекомендації щодо РРСО та моніторингу BRCA1 повністю застосовні до носіїв цієї мутації.

Джерела літератури

1. Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med. 2002;346(21):1609-1615.

2. Domchek SM, Friebel TM, Singer CF et al. Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality. JAMA. 2010;304(9):967-975.

3. Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM. Meta-analysis of risk reduction estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 2009;101(2):80-87.

4. Medeiros F, Muto MG, Lee Y et al. The tubal fimbria is a preferred site for early adenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome. Am J Surg Pathol. 2006;30(2):230-236.

5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian and Pancreatic. Version 3.2026. National Comprehensive Cancer Network, 2026.

Про автора: Медведєв Михайло Володимирович - акушер-гінеколог вищої категорії, онкогінеколог, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри акушерства та гінекології Дніпровського державного медичного університету, засновник Клініки доктора Медведева. Автор понад 250 наукових праць у галузі гінекології та репродуктивної медицини. Регулярно проводить майстер-класи в Україні та за кордоном.

Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами: