vNOTES - вагінальна транслюмінальна ендоскопічна хірургія

vNOTES (Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) - це революційний метод малоінвазивної гінекологічної хірургії, який дозволяє виконувати складні операції на органах малого тазу без жодного розрізу на животі. Технологія vNOTES поєднує переваги традиційної вагінальної хірургії та сучасної лапароскопії, забезпечуючи пацієнткам найшвидше відновлення, мінімальний больовий синдром та відсутність видимих післяопераційних шрамів. Клініка доктора Медведєва є одним з провідних центрів в Україні, де впроваджено методику vNOTES для проведення гістеректомії, видалення кіст яєчників, сальпінгектомії та інших гінекологічних втручань. Наші хірурги пройшли міжнародне навчання та мають значний досвід виконання операцій за цією інноваційною технологією, яка визнана золотим стандартом мінімально інвазивної гінекології у провідних клініках світу.

Що таке vNOTES: суть методу та принцип дії

vNOTES - це абревіатура від англійського "Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery", що українською означає "вагінальна транслюмінальна ендоскопічна хірургія через природні отвори". Ця інноваційна хірургічна методика являє собою якісно новий підхід до проведення гінекологічних операцій, який об'єднує найкращі характеристики двох перевірених часом методів: класичної вагінальної хірургії та сучасної лапароскопії.

Принцип методу полягає в тому, що хірург отримує доступ до органів малого тазу через природний отвір організму - піхву. Через невеликий отвір у склепінні піхви вводиться спеціальний порт (GelPOINT V-Path), який створює герметичний простір для роботи. Через цей порт вводяться ендоскопічна камера та хірургічні інструменти. Черевна порожнина наповнюється вуглекислим газом для створення робочого простору, і хірург виконує всі маніпуляції під контролем відеозображення високої чіткості на моніторі.

Унікальність vNOTES полягає в тому, що хірург бачить органи малого тазу "знизу вгору", на відміну від традиційної лапароскопії, де огляд здійснюється "зверху вниз". Такий ракурс забезпечує чудову візуалізацію матки, яєчників, маткових труб та навколишніх структур, включаючи сечоводи, що є критично важливим для безпеки операції. Близькість камери до операційного поля дозволяє бачити найдрібніші деталі анатомії та виконувати прецизійні маніпуляції.

Важливо розуміти, що vNOTES - це не принципово нова операція, а інноваційний шлях доступу до органів. Самі хірургічні прийоми залишаються класичними та перевіреними десятиліттями практики. Змінюється лише спосіб, яким хірург досягає операційного поля, що робить втручання максимально щадним для організму пацієнтки.

Історія розвитку технології vNOTES

Концепція хірургії через природні отвори (NOTES - Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) почала активно розвиватися на початку 2000-х років. Спочатку хірурги експериментували з різними доступами: через стравохід, шлунок, пряму кишку. Однак саме вагінальний доступ виявився найбезпечнішим та найбільш придатним для практичного застосування завдяки легкості закриття операційної рани, низькому ризику інфікування та відмінному загоєнню тканин.

У 2012 році тайванський хірург Chyi-Long Lee та його команда вперше описали застосування vNOTES для операцій на придатках матки в гінекології. Приблизно в цей же час з'явилися перші публікації про можливість виконання повної гістеректомії через вагінальний доступ з використанням ендоскопічної техніки.

Справжнім піонером та популяризатором методу vNOTES у Європі став бельгійський гінеколог-онколог професор Jan Baekelandt з лікарні Imelda Hospital. Він не лише впровадив технологію в європейську практику, але й систематизував хірургічну техніку, розробив стандартизовані протоколи для різних операцій та став провідним міжнародним експертом з навчання хірургів методиці vNOTES. Завдяки його зусиллям було проведено масштабні клінічні дослідження, які підтвердили безпеку та ефективність методу.

У 2017 році американські хірурги Alexander Burnett та Grover May відвідали Бельгію для навчання у професора Baekelandt і привезли технологію до США. З того часу понад 550 хірургів пройшли спеціалізовані курси з vNOTES, і метод набув широкого поширення у провідних клініках світу.

Ключовим моментом у розвитку технології стало схвалення у 2019 році Управлінням з контролю за продуктами та ліками США (FDA) спеціалізованого порту GelPOINT V-Path, розробленого компанією Applied Medical саме для вагінального доступу. Це забезпечило стандартизацію процедури та підвищило її безпеку.

Сьогодні vNOTES визнана однією з найперспективніших технологій у малоінвазивній гінекологічній хірургії. Провідні медичні центри США, Європи та Азії активно впроваджують цей метод, а кількість наукових публікацій та клінічних досліджень стрімко зростає. Міжнародне товариство NOTES (iNOTESs) веде глобальний реєстр операцій, що дозволяє аналізувати результати та постійно вдосконалювати техніку.

Ми раді бути першою клінікою в Україні, яка використовує цю технології на користь наших пацієнток.

Які операції виконуються методом vNOTES

Технологія vNOTES дозволяє виконувати широкий спектр гінекологічних операцій. Найбільш поширеним втручанням є гістеректомія - видалення матки. Ця операція показана при міомі матки, аденоміозі, аномальних маткових кровотечах, що не піддаються консервативному лікуванню, а також при початкових стадіях раку ендометрію. Методом vNOTES можна видалити матку навіть значних розмірів, застосовуючи спеціальні техніки морцеляції (фрагментації) з використанням захисних контейнерів.

Сальпінгектомія - видалення маткових труб - є другою за частотою операцією, що виконується методом vNOTES. Показаннями є позаматкова вагітність, гідросальпінкс (скупчення рідини в трубі), хронічний сальпінгіт, а також профілактичне видалення труб для зниження ризику раку яєчників у жінок з генетичною схильністю (мутації генів BRCA1 та BRCA2). Операція також виконується з метою хірургічної контрацепції (стерилізації) на бажання пацієнтки.

Оофоректомія - видалення яєчників - проводиться при доброякісних та деяких злоякісних новоутвореннях яєчників, при ендометріоїдних кістах, а також з профілактичною метою у жінок з високим ризиком спадкового раку. Методом vNOTES можливо виконати як односторонню, так і двосторонню оофоректомію, часто в комбінації з видаленням маткових труб (сальпінгоофоректомія).

Цистектомія яєчників - органозберігаюча операція з видалення кісти із збереженням здорової тканини яєчника - особливо актуальна для молодих жінок, які планують вагітність. vNOTES дозволяє делікатно видалити кісту, зберігаючи оваріальний резерв, що критично важливо для репродуктивної функції.

Операції при невідкладних станах також можуть виконуватися методом vNOTES. Клінічні дослідження підтвердили ефективність технології при трубній позаматковій вагітності та перекруті придатків матки, коли необхідне швидке та малотравматичне втручання.

Додатково методом vNOTES виконуються операції з приводу опущення матки (гістеропексія до крижово-маткових зв'язок), що дозволяє відновити нормальне положення органів малого тазу. Активно розвивається застосування технології для хірургічного лікування ендометріозу та в гінекологічній онкології.

Переваги vNOTES перед іншими методами

Головною та найбільш очевидною перевагою vNOTES є повна відсутність розрізів на шкірі живота. На відміну від лапароскопії, яка потребує 3-4 проколи черевної стінки, або відкритої операції з великим розрізом, vNOTES не залишає жодних видимих слідів на тілі. Косметичний результат є ідеальним, що особливо важливо для жінок, які дбають про естетику власного тіла.

Значно менший больовий синдром після операції є другою ключовою перевагою. Черевна стінка залишається інтактною, не травмуються м'язи та фасції живота, відсутні болючі рани від троакарів. Клінічні дослідження демонструють, що пацієнтки після vNOTES потребують суттєво меншої кількості знеболювальних препаратів порівняно з лапароскопією та, тим більше, з відкритою хірургією.

Швидше відновлення та коротша госпіталізація є прямим наслідком малої травматичності методу. Більшість пацієнток виписуються в день операції або наступного ранку. Повернення до повсякденної активності можливе вже через 1-2 тижні, тоді як після традиційної лапароскопії цей термін становить 2-3 тижні, а після відкритої операції - 4-6 тижнів і більше.

Менша крововтрата під час операції зафіксована в численних клінічних дослідженнях. Це пов'язано з особливостями анатомічного доступу та використанням сучасних біполярних коагуляційних інструментів. Менша крововтрата означає швидше відновлення та нижчий ризик необхідності гемотрансфузії.

Коротший час операції порівняно з традиційною лапароскопією підтверджений рандомізованими дослідженнями. Це зменшує час перебування пацієнтки під наркозом, знижує ризики анестезіологічних ускладнень та підвищує ефективність роботи операційної бригади.

Відмінна візуалізація операційного поля забезпечується близькістю камери до органів малого тазу. Хірург бачить анатомічні структури крупним планом, що дозволяє точно ідентифікувати судини, сечоводи та інші важливі утворення. Це підвищує безпеку операції та знижує ризик пошкодження сусідніх органів.

Відсутність ризику утворення післяопераційних гриж черевної стінки є важливою довгостроковою перевагою. Після лапароскопії та, особливо, після відкритих операцій існує ризик формування грижі в місцях розрізів. Оскільки vNOTES не передбачає розрізів на животі, ця проблема повністю виключена.

Можливість виконання операції у пацієнток зі складним хірургічним анамнезом є ще однією перевагою. Жінки з множинними операціями на черевній порожнині в минулому часто мають виражений спайковий процес у верхніх відділах живота. vNOTES дозволяє обійти ці спайки, оскільки доступ здійснюється знизу, безпосередньо до органів малого тазу.

Порівняння vNOTES з лапароскопією та відкритою хірургією

Для повного розуміння місця vNOTES серед сучасних хірургічних методів важливо провести детальне порівняння з альтернативними підходами. Традиційна відкрита хірургія (лапаротомія) передбачає великий розріз на животі довжиною 10-15 см. Цей метод забезпечує хірургу прямий візуальний та тактильний контакт з органами, однак супроводжується значною травматизацією тканин, вираженим больовим синдромом, тривалою госпіталізацією (5-7 днів) та довгим періодом відновлення (6-8 тижнів). Ризик інфекційних ускладнень, утворення гриж та злукового процесу є найвищим саме при відкритих операціях.

Лапароскопічна хірургія стала революційним кроком уперед, замінивши великий розріз на 3-4 невеликі проколи по 5-12 мм. Через ці проколи вводяться камера та інструменти, а операція виконується під контролем відеомонітора. Переваги порівняно з відкритою хірургією очевидні: менша травматичність, швидше відновлення (2-3 тижні), коротша госпіталізація (1-2 дні). Однак залишаються невеликі шрами на животі, зберігається ризик пошкодження судин та органів при введенні троакарів, а також існує ймовірність формування троакарних гриж.

Роботизована хірургія (операції за допомогою системи Da Vinci) є вдосконаленням лапароскопії. Робот забезпечує тримірне зображення, фільтрацію тремору рук хірурга та підвищену маневреність інструментів. Однак все одно потрібні проколи на животі (зазвичай 4-5), вартість операції значно вища, а клінічні результати для більшості гінекологічних втручань не перевищують результати звичайної лапароскопії.

Класична вагінальна гістеректомія - перевірений часом метод, який не потребує розрізів на животі. Однак він має суттєві обмеження: відсутність ендоскопічної візуалізації ускладнює роботу з придатками матки та верхніми відділами малого тазу, метод важко застосовувати при великих розмірах матки та у жінок, які не народжували природним шляхом.

vNOTES поєднує переваги вагінального доступу (відсутність шрамів на животі) з можливостями ендоскопічної хірургії (чудова візуалізація, прецизійна робота з тканинами). Рандомізовані клінічні дослідження (HALON та NOTABLE) продемонстрували, що vNOTES не поступається лапароскопії за ефективністю та безпекою, при цьому забезпечує коротший час операції, меншу крововтрату, нижчий рівень післяопераційного болю та швидше відновлення.

Систематичний огляд та мета-аналіз, опублікований у 2020 році, що включав дані рандомізованого контрольованого дослідження та п'яти ретроспективних когортних досліджень, підтвердив переваги vNOTES: коротший час операції, коротша госпіталізація та менша крововтрата при відсутності різниці у частоті ускладнень та повторних госпіталізацій.

Показання до операції vNOTES

Міома матки є одним з найчастіших показань до гістеректомії методом vNOTES. Доброякісні вузли можуть спричиняти рясні та болючі менструації, відчуття тиску в тазу, часте сечовипускання. Коли консервативне лікування неефективне або небажане, vNOTES дозволяє видалити матку з мінімальною травматизацією навіть при значних розмірах органу.

Аденоміоз - стан, при якому тканина ендометрію проростає в м'язовий шар матки - супроводжується інтенсивним болем під час менструацій, рясними кровотечами та хронічним тазовим болем. При неефективності медикаментозного лікування гістеректомія методом vNOTES є оптимальним рішенням.

Аномальні маткові кровотечі, що не піддаються консервативному лікуванню та суттєво погіршують якість життя, є показанням до видалення матки. vNOTES забезпечує найшвидше повернення до нормального життя після такого втручання.

Кісти яєчників (функціональні, ендометріоїдні, дермоїдні) можуть потребувати хірургічного видалення при великих розмірах, підозрі на злоякісність або наявності симптомів. vNOTES дозволяє виконати як органозберігаючу операцію (цистектомію), так і видалення яєчника (оофоректомію).

Позаматкова вагітність є невідкладним показанням, і vNOTES довела свою ефективність у лікуванні трубної вагітності. Швидкий доступ до маткових труб дозволяє виконати сальпінгектомію або сальпінготомію з мінімальною крововтратою.

Перекрут придатків матки - гостра хірургічна патологія, що потребує негайного втручання для збереження яєчника. vNOTES забезпечує швидкий доступ та можливість виконання деторсії (розкручування) з оцінкою життєздатності органу.

Гідросальпінкс (скупчення рідини в матковій трубі) часто потребує видалення перед процедурами допоміжних репродуктивних технологій, оскільки негативно впливає на імплантацію ембріона. vNOTES сальпінгектомія є ідеальним рішенням завдяки мінімальній травматичності.

Профілактична сальпінгоофоректомія показана жінкам з мутаціями генів BRCA1 та BRCA2, які мають значно підвищений ризик раку яєчників та маткових труб. vNOTES дозволяє виконати профілактичну операцію без видимих шрамів.

Хірургічна стерилізація на бажання пацієнтки може бути виконана методом vNOTES сальпінгектомії, що одночасно забезпечує контрацептивний ефект та знижує ризик серозного раку яєчників.

Опущення матки (пролапс) легкого та середнього ступеня може коригуватися методом vNOTES з підвішуванням до крижово-маткових зв'язок, що відновлює нормальну анатомію тазового дна.

Протипоказання та обмеження

Незважаючи на широкі можливості методу, існують стани, при яких vNOTES протипоказана або її застосування обмежене. Абсолютними протипоказаннями є стани, що призводять до облітерації (заростання) заднього склепіння піхви та позадуматкового простору.

Попередня променева терапія органів малого тазу викликає виражені рубцеві зміни тканин, що робить безпечний доступ через піхву неможливим. У таких пацієнток альтернативою є лапароскопічний або відкритий доступ.

Низькі колоректальні операції в анамнезі (резекція прямої кишки) можуть супроводжуватися спайковим процесом у позадуматковому просторі, що унеможливлює безпечне створення доступу для vNOTES.

Тяжкий ендометріоз з ураженням позадуматкового простору та ректовагінальної перегородки є відносним протипоказанням. Виражений спайковий процес та інфільтративне ураження тканин потребують лапароскопічного доступу для повноцінної візуалізації та безпечного виділення.

Тяжкі запальні захворювання органів малого тазу в активній фазі або з вираженими залишковими змінами (тубооваріальні абсцеси в анамнезі) можуть супроводжуватися щільним спайковим процесом, що ускладнює доступ.

Підозра на поширений злоякісний процес потребує лапароскопічного або відкритого доступу для повноцінної ревізії черевної порожнини, оцінки поширеності та виконання повного стадіювання.

Відносними обмеженнями, які потребують оцінки досвідченим хірургом, є: дуже великі розміри матки (понад 16-18 тижнів вагітності), множинні операції кесаревого розтину в анамнезі, виражене ожиріння, атрофічні зміни піхви у жінок постменопаузального віку, вузька піхва у жінок, які не народжували. У руках досвідченого хірурга багато з цих обмежень можуть бути подолані із застосуванням модифікованої техніки.

Важливо зазначити, що кесарів розтин в анамнезі, відсутність вагінальних пологів та помірно збільшені розміри матки НЕ є протипоказаннями до vNOTES. Клінічні дослідження підтвердили безпеку та ефективність методу у цих категорій пацієнток.

Підготовка до операції

Підготовка до операції vNOTES починається з детальної консультації з хірургом. Під час консультації лікар збирає повний анамнез, оцінює попередні операції, з'ясовує наявність алергічних реакцій та супутніх захворювань. Обговорюються показання до операції, альтернативні методи лікування, очікувані результати та можливі ризики.

Перед операцією проводиться комплекс обстежень. Загальний та біохімічний аналізи крові, коагулограма дозволяють оцінити загальний стан здоров'я та готовність до хірургічного втручання.  Аналізи на інфекції (ВІЛ, гепатити, сифіліс) входять до стандартного передопераційного протоколу.

Ультразвукове дослідження органів малого тазу (трансвагінальне та трансабдомінальне) дозволяє уточнити розміри матки, кількість та локалізацію вузлів міоми, стан яєчників та маткових труб. У деяких випадках може знадобитися МРТ для більш детальної оцінки анатомії, особливо при великих розмірах матки або підозрі на аденоміоз.

Огляд гінеколога включає оцінку стану піхви та шийки матки, визначення рухомості матки та наявності опущення. Ці дані важливі для планування хірургічного доступу. За показаннями виконується кольпоскопія та цитологічне дослідження (ПАП-тест).

Консультація анестезіолога проводиться напередодні операції. Лікар оцінює серцево-судинну та дихальну системи, визначає анестезіологічний ризик та планує оптимальний вид знеболення. За наявності супутніх захворювань можуть знадобитися додаткові консультації (кардіолога, ендокринолога, терапевта) та обстеження (ЕКГ, ехокардіографія, рентгенографія органів грудної клітки).

За 7-10 днів до операції рекомендується припинити прийом препаратів, що впливають на згортання крові (аспірин, антикоагулянти, деякі протизапальні засоби). Ці питання обов'язково узгоджуються з лікарем.

Напередодні операції рекомендується легка вечеря не пізніше 20:00. З опівночі перед операцією забороняється їжа. Пиття забороняється за 3 години до операції.  Зранку в день операції необхідно прийняти гігієнічний душ. Усі прикраси, контактні лінзи та знімні зубні протези слід зняти.

Як проходить операція vNOTES

Операція vNOTES виконується під загальним знеболенням (ендотрахеальний наркоз). Після введення в наркоз пацієнтка розташовується у літотомічному положенні (на спині з піднятими та зафіксованими ногами). Проводиться обробка операційного поля антисептичним розчином та встановлюється сечовий катетер.

Перший етап операції виконується аналогічно класичній вагінальній гістеректомії. Хірург робить циркулярний розріз навколо шийки матки та послідовно відкриває передній та задній склепіння піхви. Виділяються та перев'язуються крижово-маткові зв'язки. На цьому етапі важливо правильно ідентифікувати анатомічні орієнтири та уникнути пошкодження сечового міхура та прямої кишки.

Далі встановлюється спеціальний порт vNOTES (GelPOINT V-Path). Порт складається з еластичного кільця ранорозширювача та гелевої кришки з отворами для введення інструментів. Кільце розміщується у створеному доступі, а через кришку вводяться троакари для камери та робочих інструментів.

Після встановлення порту черевна порожнина наповнюється вуглекислим газом (пневмоперитонеум) під тиском 12-15 мм рт.ст. Це створює робочий простір для маніпуляцій. На відміну від традиційної лапароскопії, при vNOTES зазвичай достатньо нижчого тиску інсуфляції.

Ендоскопічна камера (зазвичай 30-градусна оптика барітричної довжини) вводиться через порт та забезпечує огляд органів малого тазу "знизу вгору". Хірург бачить матку, придатки, сечоводи, кишечник. Такий ракурс забезпечує чудову візуалізацію маткових судин та анатомічних структур, критично важливих для безпеки операції.

За допомогою біполярного електрохірургічного інструмента хірург послідовно коагулює та перетинає маткові судини, круглі зв'язки матки та зв'язковий апарат яєчників. Якщо яєчники та маткові труби зберігаються, пересікаються власні зв'язки яєчників. Якщо планується видалення придатків, коагулюються та пересікаються воронково-тазові зв'язки.

Після мобілізації матка видаляється через піхву. При великих розмірах органу застосовуються техніки зменшення об'єму: морцеляція (фрагментація) з використанням спеціального контейнера, клиноподібне висічення, видалення міоматозних вузлів. Важливо, що при vNOTES можливе використання захисних контейнерів для запобігання дисемінації тканин.

Після видалення препарату проводиться ретельний огляд ложа операції, контроль гемостазу. За необхідності виконуються додаткові втручання: видалення придатків, підвішування кукси піхви до крижово-маткових зв'язок.

На завершальному етапі порт видаляється, а склепіння піхви ушивається вагінальним доступом. Знімається пневмоперитонеум, виконується туалет піхви. Операція завершена - на шкірі живота немає жодних розрізів.

Тривалість операції залежить від складності випадку та зазвичай становить від 45 хвилин до 2 годин. За даними клінічних досліджень, час операції при vNOTES часто коротший порівняно з традиційною лапароскопією.

Відновлення після vNOTES

Одразу після операції пацієнтка переводиться до палати післяопераційного спостереження, де знаходиться під контролем медичного персоналу до повного відновлення свідомості після наркозу. Вже через декілька годин дозволяється пити воду, а пізніше - легка їжа.

Активізація починається в день операції або наступного ранку. Раннє вставання та ходіння є важливими для профілактики тромбоемболічних ускладнень та швидшого відновлення функції кишечника. Більшість пацієнток відзначають, що вже в перші години після операції почуваються значно краще, ніж очікували.

Больовий синдром після vNOTES зазвичай мінімальний. Багато пацієнток обходяться лише нестероїдними протизапальними препаратами (ібупрофен, парацетамол). Потреба в опіоїдних анальгетиках виникає рідко, що є суттєвою перевагою порівняно з іншими методами.

Виписка зі стаціонару відбувається в день операції або наступного дня. Рішення про виписку приймається лікарем на основі оцінки загального стану, показників життєвих функцій, адекватного знеболення та здатності пацієнтки до самообслуговування.

Протягом перших днів вдома рекомендується відпочинок, однак важливо не лежати весь час - легка активність сприяє швидшому відновленню. Слід уникати підйому важких предметів (понад 3-5 кг) та інтенсивних фізичних навантажень.

Душ дозволяється з першого дня після виписки. Ванна, басейн, сауна та відкриті водойми забороняються протягом 4-6 тижнів до повного загоєння склепіння піхви.

Статеве життя та використання тампонів забороняються протягом 6 тижнів після гістеректомії. Це необхідно для повного загоєння кукси піхви та профілактики інфекційних ускладнень.

Водіння автомобіля можливе після припинення прийому знеболювальних препаратів та відновлення комфортної рухливості, зазвичай через 1-2 тижні.

Повернення до роботи залежить від її характеру. Офісна робота можлива через 1-2 тижні, легка фізична праця - через 2-3 тижні, важка фізична робота - не раніше ніж через 6 тижнів.

Невеликі кров'янисті або коричневі виділення з піхви є нормою протягом 2-4 тижнів після операції. Вони пов'язані з процесом загоєння та поступово зменшуються.

Контрольний огляд призначається через 2-4 тижні після операції. Лікар оцінює процес загоєння, обговорює результати гістологічного дослідження видаленого матеріалу (якщо проводилось) та відповідає на питання пацієнтки.

Безпека та можливі ускладнення

vNOTES є безпечним методом з низьким рівнем ускладнень, що підтверджено численними клінічними дослідженнями та даними міжнародних реєстрів. Згідно з даними великого міжнародного реєстру, що включає понад 4500 операцій vNOTES гістеректомії, загальний рівень інтраопераційних ускладнень становить близько 3.2%, а післяопераційних - близько 4%. Ці показники співставні або нижчі порівняно з традиційною лапароскопією та значно нижчі порівняно з відкритою хірургією.

Найчастішим інтраопераційним ускладненням є пошкодження сечового міхура (цистотомія), яке трапляється приблизно в 1.3% випадків. У більшості випадків це пов'язано з етапом вагінального доступу, особливо у пацієнток після кесаревого розтину. Цистотомія, розпізнана під час операції, ушивається без наслідків для подальшого здоров'я. Для профілактики цього ускладнення хірурги ретельно виділяють сечовий міхур, а при складній анатомії можуть використовувати цистоскопію.

Пошкодження сечовода трапляється вкрай рідко (менше 0.1%) завдяки чудовій візуалізації, яку забезпечує vNOTES. Погляд "знизу вгору" дозволяє бачити сечоводи в зоні перехрещення з матковими судинами краще, ніж при традиційній лапароскопії.

Кровотеча є потенційним ускладненням будь-якої операції. При vNOTES крововтрата зазвичай менша порівняно з лапароскопією. Найчастіше кровотеча пов'язана з матковими судинами і добре контролюється біполярною коагуляцією. Необхідність гемотрансфузії виникає вкрай рідко.

Конверсія - перехід до лапароскопічного або відкритого доступу - відбувається приблизно в 1.5-2% випадків. Причинами можуть бути: неможливість створення безпечного доступу через виражений спайковий процес, неочікувані знахідки під час операції, технічні труднощі. Важливо розуміти, що конверсія - це не невдача, а прийняття рішення на користь безпеки пацієнтки.

Післяопераційні ускладнення включають: інфекцію операційної рани (лікується антибіотиками), гематому (зазвичай розсмоктується самостійно), дегісценцію (розходження) кукси піхви (рідкісне ускладнення, що потребує повторного ушивання). Тромбоемболічні ускладнення профілактуються ранньою активізацією та, за показаннями, антикоагулянтною терапією.

Важливо зазначити, що більшість ускладнень трапляються на початку кривої навчання хірурга. У досвідчених хірургів, які виконали понад 50-100 операцій vNOTES, рівень ускладнень значно нижчий. Саме тому важливо обирати клініку та хірурга з відповідним досвідом.

Поширені міфи про vNOTES

Міф 1: "vNOTES - це експериментальна методика"

❌ Це не так. vNOTES активно застосовується у світовій практиці з 2012 року. Метод схвалений FDA, має потужну доказову базу у вигляді рандомізованих контрольованих досліджень, систематичних оглядів та мета-аналізів. У провідних клініках світу vNOTES є методом першого вибору для багатьох гінекологічних операцій.

Міф 2: "Операція через піхву небезпечна та підвищує ризик інфекції"

❌ Клінічні дослідження не підтверджують підвищеного ризику інфекційних ускладнень при vNOTES порівняно з лапароскопією. Піхва - це орган з потужною системою місцевого імунітету та здатністю до швидкого загоєння. Стандартна антибіотикопрофілактика забезпечує низький рівень інфекційних ускладнень.

Міф 3: "vNOTES підходить тільки для маленької матки"

❌ Досвідчені хірурги успішно виконують vNOTES при матці вагою понад 500 г та більше. Застосування технік морцеляції дозволяє видаляти навіть дуже великі матки. Клінічні серії демонструють безпечність методу при збільшених розмірах органу.

Міф 4: "Жінки, які не народжували, не можуть мати операцію vNOTES"

❌ Хоча відсутність вагінальних пологів може дещо ускладнювати доступ, це не є протипоказанням. Досвідчений хірург успішно виконує vNOTES у жінок, які ніколи не народжували природним шляхом. Опубліковані серії випадків підтверджують безпеку методу в цій популяції.

Міф 5: "Після кесаревого розтину vNOTES неможлива"

❌ Кесарів розтин в анамнезі не є протипоказанням до vNOTES. Так, рубець на матці може дещо ускладнювати виділення сечового міхура, однак досвідчені хірурги успішно справляються з цим завданням. Численні операції vNOTES виконано у пацієнток з одним і більше кесаревими розтинами.

Міф 6: "vNOTES болючіша за лапароскопію"

❌ Навпаки, клінічні дослідження демонструють МЕНШИЙ післяопераційний біль при vNOTES. Це пояснюється відсутністю травматизації черевної стінки, м'язів та фасцій живота. Пацієнтки потребують меншої кількості знеболювальних препаратів.

Міф 7: "Після vNOTES будуть проблеми зі статевим життям"

❌ Після повного загоєння (6 тижнів) статеве життя відновлюється без обмежень. Дослідження якості життя показують, що більшість жінок не відзначають змін у сексуальній функції після гістеректомії, незалежно від методу операції. Деякі жінки навіть повідомляють про покращення через усунення болю та кровотеч.

Питання та відповіді

Джерела літератури

1. Baekelandt J. Total vaginal NOTES hysterectomy: a new approach to hysterectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2015; 22(6): 1088-1094.
2. Baekelandt J, Kapurubandara S. Benign gynaecological procedures by vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (vNOTES): complication data from a series of 1000 patients. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2021; 256: 221-224.
3. Lerner VT, May G, Iglesia CB. Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Revolution: The Next Frontier in Gynecologic Minimally Invasive Surgery. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2023; 30(2): 89-97.
4. Kapurubandara S, Lowenstein L, Salvay H, Herijgers A, King J, Baekelandt J. Consensus on safe implementation of vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (vNOTES). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2021; 263: 216-222.
5. Stuart A, Wagenius J, Badiglian-Filho L, et al. Intra- and Postoperative Complications in 4565 vNOTES Hysterectomies: International Registry Cohort Study. BJOG, 2024 (online ahead of print).