Песарії у практиці гінеколога

Мережа м'язів, зв'язок і фасцій навколо піхви, шийки матки, матки та суміжних органів є складною структурою, яка утримує тазові органи в нормальному становищі таким чином, що вони зберігають свою мобільність під час сексу, сечовипускання, дефекації, виношування вагітності та пологів. Різні компоненти цієї системи підтримки можуть порушуватися внаслідок травми та тривалої дії підвищеного внутрішньочеревного тиску, що в кінцевому підсумку може призводити до опущення (пролапс органів малого тазу).

Пролапс (опущення) тазових органів є станом, при якому такі органи, як матка, пряма кишка, сечовий міхур, сечовипускальний канал (уретра), тонкий кишечник або сама піхва можуть почати відхилятися від їх нормального положення у бік виходу з піхви аж до їх повного випадання назовні (рис. 1).

Рис. 1. Пролапс тазових органів: матка, що випала, передня стінка піхви з частиною сечового міхура, задня стінка піхви з частиною прямої кишки.

Симптоми, що виникають внаслідок пролапсу тазових органів зазвичай впливають на сексуальну функцію, призводять до порушень моєвидання та дефекації. Крім того, жінки відчувають дискомфорт, біль, випинання зі статевої щілини. Усе це нерідко супроводжується суттєвими психоемоційними порушеннями.

Які бувають типи пролапсу тазових органів:

  • Ректоцеле (випадання прямої кишки). Цей тип пролапсу включає випадання задньої стінки піхви (ректовагінальної фасції). Коли ця фасція слабшає, стінка прямої кишки тисне на стінку піхви, утворюючи опуклість. Це потовщення може бути особливо помітним під час дефекації (рис. 1).
  • Цистоцеле (опущення сечового міхура). Це може статися, коли передня стінка піхви (пубоцервікальна фасція) має надриви (зазвичай внаслідок пологів). Сечовий міхур чинить тиск на послаблену передню стінку піхви та викликає її пролапс (рис. 1). Часто це супроводжується опущенням уретри (уретроцеле). Іноді при дефекті пубоцервікальної фасції, розташованої під уретрою (субуретральна зв'язка) виникає гіпермобільність (патологічна рухливість) уретри, що призводить до стресового нетримання сечі (витік сечі під час кашлю, чхання або фізичних навантажень).
  • Ентероцеле (грижа тонкого кишечника). Послаблення верхніх (апікальних) підтримуючих структур піхви може спричинити цей тип пролапсу. Часто цей тип пролапсу поєднується з ректоцеле і називається ректоентероцеле (рис. 2).

Рис. 2. Ентероцеле

  • Випадання матки (метроцеле). Відбувається внаслідок ослаблення групи зв'язок, що становлять так зване перицервікальне кільце (крижово-маточні, кардинальні зв'язки). Це призводить до випадання матки, що зазвичай поєднується з опущенням як передньої, так і задньої стінок піхви (рис. 1).
  • Випадання склепіння піхви (апікальний пролапс). Є варіантом ентероцеле, що відбувається після гістеректомії (видалення матки). Оскільки матка забезпечує підтримку верхньої частини піхви, ця операція приблизно у 10% випадків призводить до того чи іншого ступеня апікального пролапсу. У важких випадках піхва хіба що вивертається навиворіт і виступає зі статевої щілини на 10 сантиметрів і більше (рис. 3).

Рис. 3. Апікальний пролапс після гістеректомії

Які ступені пролапсу тазових органів виділяють?

Існує безліч класифікацій пролапсу тазових органів. Але, в клінічній практиці частіше користуємося простою класифікацією, наведеною нижче (рис. 4).

  • Нульовий рівень пролапсу: матка знаходиться в межах верхньої третини піхви.
  • Перший ступінь пролапсу: матка знаходиться в межах середньої третини піхви.
  • Другий ступінь пролапсу: матка доходить до виходу зі статевої щілини.
  • Третій ступінь пролапсу: матка виступає межі статевої щілини, але з 100%.
  • Четвертий ступінь пролапсу: вся матка знаходиться за межами піхви. Цей ступінь називається також procidentia, або повне випадання матки.

Рис. 4. Класифікація опущення статевих органів (за Баденом-Уолкером)

З науковою метою, серед фахівців - урогинекологов, безумовно, поширені й складніші, але точні класифікації, наприклад, POP-Q.

Приблизно 30-40% жінок мають деякий ступінь пролапсу тазових органів протягом життя, як правило, після менопаузи, пологів або гістеректомії. У більшості жінок симптоми опущення з'являються після 40 років і прогресують швидше після настання менопаузи. Багато жінок, які мають симптоми пролапсу, не звертаються за медичною допомогою через збентеження чи інші причини. Деякі жінки, які мають пролапс тазових органів, не мають жодних симптомів.

Лікування пролапсу тазових органів

Безумовно, оперативний метод лікування пролапсу тазових органів, який включає безліч різних варіантів операцій, є досконалим, т.к. дозволяє відновити анатомію та функціональність статевих та суміжних органів у "первозданном вигляді". Однак операції мають свої ризики, пов'язані з проведенням анестезії, хірургічними ускладненнями та рецидивами захворювання.

Здавна відомим і таким, що не втратив свою актуальність методом лікування опущення тазових органів у жінок, а також стресового нетримання сечі, є застосування песаріїв.

Історична довідка

До сучасної доби оперативної гінекології песарії були єдиним дієвим варіантом лікування жінок із симптомами опущення тазових органів. Сучасні гінекологи схильні скептично ставитися до застосування пессаріїв і покладаються переважно на хірургічне лікування цієї патології. Практично немає школи навчання застосування пессариев. Це ставлення не могло не передатися пацієнткам, які найчастіше недооцінюють ефективність та безпеку застосування песаріїв при опущенні матки та стінок піхви. Не останню роль у цій ситуації відіграла фактична відсутність донедавна різноманітності форм та розмірів песаріїв на українському ринку, а також методології їхнього підбору на прийомі у гінеколога.

Песарії були складовою арсеналу лікування пролапсу тазових органів у жінок протягом більш ніж тисячоліття. У літературі зустрічаються посилання на опущення матки в папірусах стародавнього Єгипту, датованих 2000 до нашої ери. Найстаріший медичний текст, присвячений лікуванню генітального пролапсу, належить Соранусу (98-138 роки н.е.). У своїй книзі «Захворювання жінок» він описав такі методики лікування опущення, як підвішування жінки нагору ногами на 1 день (рис. 5).

Рис. 5. Лікування пролапсу тазових органів підвішуванням вниз головою

Другим цікавим методом лікування в ті століття було використання ароматичних речовин перорально. Лікарі на той час вважали, що матка, як тварина, повернеться всередину «вчувши» приємний запах.

Ще одна методика полягала в прив'язуванні до матки, що випала, мертвого гризуна або ящірки в надії «злякати» матку і змусити її «втекти» знову в правильне положення.

Ці та інші утопічні методи лікування Соранус різко критикував. У свою чергу, він пропонував тампонування піхви вовняними тампонами, просоченими оливковою олією. Після вправлення матки за допомогою такого тампона ноги жінки зв'язували разом, і вона лежала протягом 3-х днів.

Після Сорануса багато хто також пропонував різні варіанти, які стали прообразом сучасних пессаріїв. Одним із вчених, які просувають застосування пессаріїв був великий французький хірург Амброа Паре (1510-1590). Паре виготовляв вагінальні песарії овальної форми з латуні або дерева, обробленого воском та відшліфованого.

Прообразом сучасних пессаріїв стали вироби Хендріка Ван Девентера (1651-1724), який обґрунтував застосування пессаріїв з наукового погляду (рис. 6).

 

Рис. 6. Песарії Девентера – прообрази сучасних

Сучасний етап

На сьогоднішній день в Україні значно розширилися можливості за рахунок появи сучасних песаріїв різних форм та розмірів (рис. 7). Сучасні силіконові песарії призначені для ефективного лікування різних форм пролапсу геніталій та нетримання сечі. Песарії багато років використовуються для консервативного лікування пролапсу геніталій та нетримання сечі. В останні роки цей метод лікування переживає другу молодість. Відродження песаріїв пов'язане з тим, що сучасні вироби стали виготовлятись із спеціального матеріалу – медичної силіконової гуми. Застосування еластичного, гіпоалергенного силікону дозволило знизити ризик ускладнень до мінімуму та створити комфортні для пацієнтки та ефективні типи песаріїв.

Рис. 7. Різноманітність сучасних песаріїв

Показання для застосування песаріїв у сучасній гінекології:

Ускладнений і неускладнений пролапс геніталій різного ступеня якщо:

  • пацієнтка не бажає оперуватися;
  • є протипоказання до оперативного лікування (соматична патологія, вік);
  • необхідно відстрочити оперативне лікування (декубітальна виразка шийки матки, субкомпенсація із соматичної патології);
  • потрібно подивитися якого ефекту очікувати від операції, наприклад, при стресовому нетриманні сечі.

Важливі моменти:

  • Песарії призначені для індивідуального використання.
  • Песарій поставляється нестерильним.
  • Перед використанням потрібна дезінфекція.
  • Песарій можна промити теплою водопровідною водою з використанням миючих засобів.
  • Песарій може стерилізуватись парою (134ºC/3,8 бар) або гарячим повітрям (250ºC).
  • Властивості матеріалу дозволяють багаторазово дезінфікувати виріб. Не рекомендується стерилізувати песарії кип'ятінням.

Деякі факти про сучасні песарії

  • Літні жінки більш схильні вибирати лікування за допомогою песарію, а не операції та продовжувати носіння песарію у разі успішного досвіду.
  • До трьох чвертей пацієнток, які обрали як лікування опущення песарії, мають успішний досвід їхнього носіння.

Чинники, які негативно впливають на успішність застосування песарію:

  • рецидивний пролапс після вагінальної хірургії
  • коротка піхва
  • дуже широкий вхід у піхву
  • дуже значний ступінь опущення

Задоволеність пацієнток пессарієм, як правило, висока, але нетримання сечі, що зберігається або знову з'явилося, часто спонукає до припинення його використання на користь операції.
Песарії як кільця можуть успішно використовуватися, якщо пролапс вбирається у III ступінь. При IV ступені опущення більш застосовні песарії кубічної форми.
Найбільш поширені ускладнення включають: вагінальні садна (кровотеча, дискомфорт), неприємний запах.
Поточна практика застосування песаріїв широко варіює залежно від ставлення до проблеми лікаря.


Які бувають типи песаріїв?

Песарій силіконовий "кільце"

Опис: песарій має форму кільця і має внутрішні пружний елемент.

Пісарій силіконовий: кільце поставляється наступних розмірів (зовнішній діаметр) 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95, 100 мм.

Ця модель песарію найчастіше використовується для корекції легкого опущення стінок піхви.

Песарій силіконовий "кільце товсте"

Опис: силіконовий пессарій: кільце товсте має форму кільця.

Виріб поставляється наступних розмірів (зовнішній діаметр): 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95, 100 мм.

Пісарій силіконовий: кільце товсте використовується для корекції опущення стінок піхви легкого та середнього ступеня важкості.

Песарій силіконовий чашковий та чашковий перфорований

Опис: силіконовий пессарій: чашковий і силіконовий пессарій: чашковий перфорований має форму чаші з великим центральним отвором. У песарії чашковому перфорованому периферії виконані отвори меншого діаметра.

Песарії силіконові: чашкові та чашкові перфоровані поставляються наступних розмірів (зовнішній діаметр): 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95 мм.

Чашкові песарії використовуються у випадках легкого та помірного тазового пролапсу.

Песарій силіконовий уретральний

Опис: силіконовий песарій: уретральний має форму кільця, на обід кільця є потовщення овальної форми. Потовщення призначене для додаткової фіксації уретри. Кільце армоване пружним елементом.

Песарій силіконовий: уретральний поставляється наступних розмірів (зовнішній діаметр): 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95, 100 мм.

Уретральні песарії застосовуються для лікування стресового нетримання сечі та корекції цистоцеле легкого ступеня.

Песарій силіконовий чашково-уретральний

Опис: силіконовий пессарій: чашково-уретральний має форму чаші з потовщенням овальної форми і великим центральним отвором. Потовщення призначене для додаткової фіксації уретри.

Песарій силіконовий: чашково-уретральний поставляються наступних розмірів (зовнішній діаметр): 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90 мм.

Чашково-уретральні песарії використовуються для корекції тазового пролапсу легкого та помірного ступеня у поєднанні зі стресовим нетриманням сечі.

Песарій силіконовий Ходжа

Опис: песарій силіконовий Ходжа є кільцем з еластичного біологічно інертного силікону, армованого деформованим елементом.

Пісарій силіконовий Ходжа поставляється наступних розмірів: 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95 мм.

Конструкція песарію дозволяє надавати виробу будь-якої форми. Це дозволяє застосовувати песарій Ходжа у ситуаціях, коли анатомічні особливості пацієнтки не дозволяють застосовувати традиційні песарії. Найчастіше песарій використовується при важких ступенях опущення стінок піхви.

Песарій силіконовий цервікальний перфорований

Опис: силіконовий пессарій: цервікальний перфорований має форму глибокої чаші з великим центральним отвором і численними отворами меншого діаметра по периферії.

Дана модель песарію використовується для корекції опущення стінок піхви середнього ступеня тяжкості та для профілактики передчасних пологів при короткій шийці матки.

Песарій силіконовий кубічний

Опис: силіконовий пессарій: кубічний і силіконовий пессарій: кубічний перфорований має форму куба з увігнутими сторонами. У моделі пісарій силіконовий кубічний перфорований на сторонах виконані отвори для відпливу відокремлюваного піхви. Для зручності видалення кубічні песарії мають нитку.

Песарій силіконовий: кубічний та кубічний перфорований поставляється наступних розмірів: 25, 29, 32, 37, 41, 45 мм.

Кубічні песарії використовуються при важких ступенях пролапсу. Дана модель песарію призначена для короткочасного використання (не більше 6-12 годин, введення на день та видалення на ніч).

Песарій силіконовий грибоподібний

Опис: песарій грибоподібний має форму чаші на ніжці. На підставі ніжки виконано потовщення. Ніжка песарію призначена для його утримання максимально глибоко у піхві.

Пісарій силіконовий: грибоподібний поставляється наступних розмірів (зовнішній діаметр): 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90 мм.

Лікування з використанням грибного песарію передбачено у випадках, коли інші типи песаріїв не ефективні. Дана модель песарію призначена для короткочасного використання (не більше 6-12 годин, введення на день та видалення на ніч).

Загальні рекомендації щодо вибору типу песарію

Вибір типу та розміру песарію залежить від анатомічних особливостей пацієнтки, ступеня тяжкості пролапсу та наявності або відсутності супутніх розладів сечовипускання (рис. 8).

Рис. 8. Вибір типу песарію

Рекомендації щодо вибору розміру песарію

Розмір песарію визначається виходячи з результатів об'єктивного дослідження та оцінки ємності піхви за допомогою примірювальних кілець (рис. 9). Для лікування повинен бути використаний песарій із найменшим діаметром, який усуває/зменшує прояви пролапсу. При правильно підібраному розмірі пессарію між виробом і стінкою піхви повинен залишатися маленький зазор (10-15 мм, ширина фаланги пальця). Правильність установки повинна бути оцінена при напрузі м'язів черевного преса (наприклад, кашлі, напруженні) і під час руху. Песарій не повинен випадати при напруженні, викликати труднощів при сечовипусканні та хворобливих відчуттів у піхву.

Рис. 9. Вибір розміру песарію * Найбільш часто використовувані розміри песаріїв.

Описано практику одночасного використання двох песаріїв. При використанні двох песаріїв (два товсті кільця різного діаметру, уретральний + товсте кільце або інші комбінації) досягається поєднання підтримуючого та заповнюючого ефектів. Ці випадки поодинокі, але така техніка може допомогти при лікуванні складних випадків.

Оцінка ємності піхви із застосуванням дзеркала Куско представлена нижче (рис. 10)

Рис. 10. Оцінка ємності піхви з використанням дзеркала Куско

Тривалість безперервного використання песаріїв

Тривалість лікування за допомогою песарію залежить від сукупності багатьох факторів (стійкість мікробіоценозу піхви, ступеня естрогенного дефіциту) і тому дуже індивідуальна. У середньому пацієнтка може використовувати песарії (крім кубічних та грибоподібних) 30 – 40 діб.

Після підбору та встановлення песарію слід рекомендувати контрольний огляд через 10 – 14 діб. При контрольному огляді оцінюється ефективність лікування та стан слизової оболонки піхви. Наступний огляд рекомендується через 30-40 днів. Описано випадки успішного безперервного використання песарію понад 6-8 місяців.

Слід пам'ятати та розуміти! Підбір песарію – досить трудомісткий процес. Іноді, навіть якщо лікар врахує всі особливості анатомії у конкретної пацієнтки, виникає необхідність у придбанні ще одного песарію іншої форми або розміру. Якщо Ви не приймаєте такий варіант - не звертайтеся за подібною допомогою.

Медведєв Михайло Володимирович, професор

Перелік використаної літератури: 

  1. https://www.uptodate.com/
  2. https://www.medscape.com/
  3. https://medlineplus.gov/
  4. https://www.webmd.com/

З повним переліком послуг та цін завжди можна ознайомитись за посиланням або безпосередньо звернувшись до адміністраторів.

Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами:

Facebook

Instagram

Telegram

TikTok

Youtube

 

Повернутися до списку статей