Прееклампсія – тяжке ускладнення вагітності

24.06.2023

Прееклампсія - небезпечне ускладнення вагітності, яке розвивається після 20 тижнів у 5% вагітних. До цих пір точно невідомо, чому вона виникає. Передумови для розвитку захворювання закладаються на ранніх термінах вагітності через аномальний розвиток судин плаценти.

ПЕ розвивається у 2-5% вагітностей. В одній третині стан приводить до пологів у терміні <37 тижнів, а в двох третин пологи відбуваються в терміні ≥37 тижнів.

Кожного року через прееклампсію в світі помирають приблизно 75000 жінок та близько 500000 дітей. У жінок з факторами ризику (гестаційний діабет, гестаційна гіпертензія, затримка росту плода, відшарування плаценти) сумарний ризик кардіо-васкулярних захворювань в подальшому житті збільшується у 2,7 рази.

Зміст

Причини прееклампсії

Фактори ризику

Симптоми та наслідки для здоров'я

Лікування

Профілактика

Прееклампсія (ПЕ) – це мультисистемний синдром, що розвивається у другій половині вагітності. Він характеризується гіпертонією та протеїнурією або за відсутності протеїнурії дисфункцією плаценти.

ПЕ пов'язана зі зниженням кровопостачання плаценти з подальшим порушенням зростання та розвитку плода (ЗВУР), зниженням оксигенації та підвищеним ризиком мертвонародження. Крім того, висока частка жінок з ПЕ вимагає передчасного розродження за показаннями з боку матері та/або плода, і, отже, діти наражаються на додаткові ризики, пов'язані з недоношеністю.

Причини виникнення прееклампсії залишаються невідомими. Але вонf точно пов'язана з вагітністю і розвивається тільки в другій її половині - після 20 тижнів.

Вважається, що механізм виникнення прееклампсії пов'язаний з недостатньою інвазією трофобласта в так звані спіральні артерії, які безпосередньо живлять плаценту, а та, свою чергу майбутню дитину (див. малюнок). На тлі недостатності кровопостачання плацента починає активно продукувати речовини які підвищують тиск з метою покращення кровопостачання, а підвищений тиск ще більше негативно впливає на кровопостачання плаценти. А це в свою чергу збільшує викид так званих активних речовин. Отже, утворюється так зване “хибне коло”. Саме тому вважається що єдиним ефективним методом лікування прееклампсії є пологорозрішення.

До факторів ризику прееклампсії відносять:

✅вік 35 років і більше на час пологів (+ризик у 1,2-3 рази)
✅перша вагітність (2,7 ризик)
✅попередня вагітність/вагітності з ПЕ (7-10 † ризик)
✅інтервал між вагітностями < 1 року або > 6 років (1,2-1,6 † ризик)
✅вагітності після ЕКЗ (1,8-2 † ризик), особливо при гіперестрогенній стимуляції яєчників
✅надмірна вага (2-4 † ризик)
✅родинний анамнез ПЕ (доньки та сестри жінок з ПЕ мають 3-4 † ризик)
✅раса та етнічність (1,2-1,5 † ризик для афро-карибських та південно-азійських жінок)
✅екстрагенітальна патологія: хронічна гіпертензія (5,4 †), цукровий діабет (3,8 †), АФС (2,8 †), СЧВ (2,5 †), хронічні захворювання нирок (1,8 †)

Хочемо звернути вашу увагу на те, що наявність фактору ризику чи не означає що у Вас буде прееклампсія. Наявність фактору ризику говорить при підвищений ризик її виникнення і про доцільність більш ретельного спостереження за Вашим здоров'ям протягом вагітності.

Симптоми, діагностика та наслідки для здоров'я

Основні прояви прееклампсії:

● підвищений тиск (систолічний більше 140, а діастолічний більше 90 мм рт. ст.),
● білок в сечі,
● сильні або раптові набряки (не обов'язковий симптом).

Підступність цього ускладнення в тому, що прояви можуть не відчуватися до того моменту, коли стан починає різко погіршуватись.

Яка небезпека для матері?

Внаслідок підвищеного тиску зменшується кровопостачання і порушується функція життєво важливих органів: нирок, печінки, головного мозку. Прееклампсія може спровокувати передчасне відшарування плаценти і розлади згортання крові. Якщо вчасно не виявити це захворювання, може розвинутися судомний напад (еклампсія), кома, інсульт.

Яка загроза для плода?

Зменшення кровопостачання плаценти може бути причиною затримки росту і розвитку плода, оскільки дитина не отримує достатню кількість кисню і поживних речовин. У разі відшарування плаценти виникає необхідність в екстреному кесаревому розтині задовго до терміну пологів. Це призводить до народження недоношених діток. У важких випадках прееклампсія може стати причиною загибелі плода.

Як виявляють прееклампсію?

✅Під час кожного візиту до акушера-гінеколога вимірюється артеріальний тиск. Підвищеним вважається тиск 140/90 і вище.
✅Загальний аналіз сечі визначає білок в сечі. Тому його так часто проводять під час вагітності.

Тривожні симптоми:

✅постійний та/або сильний головний біль
✅біль у верхній половині живота
✅порушення зору
✅нудота, блювання
✅задишка

Ці симптоми можуть свідчити про важку прееклампсію і необхідність термінового обстеження та лікування.

Чим раніше виявити прееклампсію, тим більше шансів запобігти її серйозним наслідкам.

Лікування

Найбільш ефективний метод лікування прееклампсії - пологорозрішення.

Але не завжди можливо це зробити, на приклад якщо дитина ще недоношена. З метою лікування прееклампсії використовуються препарати для зниження артеріального тиску, такі як, наприклад, допегіт, ніфедипін. У разі тяжкої прееклампсії використовується протисудомні препарати наприклад магнія сульфат. Тяжка прееклампсія завжди лікується в стаціонарі разом акушером-гінекологом та анестезіологом.

Профілактика

Чи є можливість попередити це захворювання? Так, на сьогодні така можливість є. В Клініці доктора Медведева усім вагітним проводиться обстеження (скринінг) для визначення ризику прееклампсії.

Наразі виділені наступні інформативні маркери плацентарної дисфункції (додатково до анамнезу - факторів ризику, наведених вище):

✅артеріальний тиск;
✅показник пульсаційного індексу в маточних артеріях (свідчить про ступінь дилятації судин);
✅рівні фактору росту плаценти PLGF, PAPP-A та sFlt-1 у сироватці крові (відтворюють баланс/дисбаланс про- та антиангіогенних речовин).

Тільки по факторам ризику можна виявити 30% пацієнток, у яких розвинеться прееклампсія. Останні два способи дають можливість акушеру-гінекологу більш об’єктивно оцінити ризик цього захворювання у певної пацієнтки, грунтуючись на сучасних дослідженнях доказової медицини.

Комбінація маркерів залежить від завдань, які ставляться перед таким обстеженням – або визначити, у якої вагітної може в майбутньому розвинутися плацентарна дисфункція, або визначити прогноз для жінки з клінічними проявами ПЕ/затримки росту плода.

Скринінг прееклампсії рекомендується проводити всім вагітним без винятку.

Скринінг ПЕ включає кілька етапів.

✅Перший етап це оцінка ризику в 11-13 тижнів.
✅Наступні етапи: оцінка ризику у 20-24 тижні, потім у 30-34 тижні, та у 35-37 тижнів.

Алгоритм раннього розрахунку ризику розвитку ПЕ та затримки росту плода запропонований FMF і наразі рекомендований FIGO до впровадження в усіх країнах як масовий універсальний скринінг.

Скринінг виконується, як складова частина традиційного пренатального скринінгу 1-го триместру (11-13 тижнів) при одноплодових вагітностях і двійнях. Схема наступна:

✅УЗД , при якому додатково вимірюється пульсаційний індекс в маткових артеріях;
✅Робиться біохімічний аналіз – PLGF додатково до РАРР-А і вільного бета-ХГЛ;
✅Перед взяттям крові, жінці вимірюється артеріальний тиск (двократно з інтервалом на обох руках);
✅Лікар збирає необхідний соматичний та родинний анамнез;
✅Лікар проводить розрахунок індивідуального перинатального ризику розвитку ПЕ

(безкоштовний калькулятор для розрахунку перинатального ризику доступний на сайті https://fetal-medicine.org/research/assess/preeclampsia).

У розрахунку ризику беруться до уваги такі фактори: вік матері (зі збільшенням віку ризик зростає), зростання (низьке зростання збільшує ризик), вага (зі збільшенням маси тіла ризик зростає), раса (афро-карибське та південно-азіатське расове походження збільшує ризик) ), наявність у вагітної хронічної гіпертонії, цукрового діабету та системного червоного вовчаку або антифосфоліпідного синдрому, зачаття шляхом екстракорпорального запліднення (збільшує ризик). Приймається до уваги яка за рахунком дана вагітність (ризик розвитку ПЕ у жінок при їх першій вагітності в три рази вище, ніж у жінок з попередніми вагітностями, які не були ускладнені ПЕ.) і чи розвивалася у попередній вагітності ПЕ (жінки, у яких була ПЕ при першій вагітності, в 10 разів більш схильні до розвитку ПЕ при повторній вагітності.

У розрахунку індивідуального ризику розвитку ПЕ використовується середнє значення пульсаційного індексу (ПІ), виміряне в правій та лівій маткових артерій. Як правило, цей показник входить до протоколу ультразвукового скринінгу 1 триместру. А також середній артеріальний тиск (САД), виміряний за протоколом FMF (вимірювання двічі з інтервалом 5 хв на двох руках одночасно)

Отже, маючи всі ці дані, ми вводимо їх у калькулятор і отримуємо ризик розвитку прееклампсії у даної конкретної жінки.

Розрахували ризик – що робити далі? - Аспіринопрофілактика за останніми рекомендаціями FIGO.

Скринінг в 11-13 тижнів виявляє групу високого ризику, в якій прийом аспірину може значно знизити частоту прееклампсій.

Група високого ризику (ризик ПЕ до 37 тижнів ≥ 1 на 100). Ця група становить близько 10% від загальної кількості та містить 75% з тих, хто розвиває ПЕ до 37 тижнів. Лікування аспірином (150 мг/день), яке проводиться перед сном з 12 до 36 тижнів, знижує ризик ранніх ПЕ приблизно на 60%.

Група низького ризику (ризик розвитку ПЕ до 37 тижнів <1 на 100). Цю групу, яка становить 90% від загальної кількості, можна запевнити, що розвиток ПЕ раніше 37 тижнів малоймовірний, але вони вимагають переоцінки ризику на 22 тижні вагітності.

Даний алгоритм оцінки ризику прееклампсії дає можливість лікарю акушеру – гінекологу вести вагітність, спираючись на досягнення сучасної доказової медицини, ефективно знижуючи ризики важких ускладнень вагітності.

Мінімальна доза наразі 100 мг, максимальна біля 150 мг.

Приймають аспірин однократно на добу на ніч – з моменту обрахунку такого ризику (11-14 тижнів) до 36 тижнів гестації.

Згідно останніх мета-аналізів прийом аспірину не призводить до підвищеної ймовірності кровотеч та відшарування плаценти. Вагінальні кровомазання не є протипоказанням для призначення аспірину.

У жінок із недостатнім вживанням кальцію (<800 mg/добу) додатковий прийом чистого кальцію (1000 мг/добу), або харчових добавок із кальцієм (1,5-2 г/добу) може знизити важкість ранньої та пізньої ПЕ.

Початок прийому аспірину у дозі від 100 до 150 мг до 16 тижнів вагітності жінками з підвищеним ризиком зменшує ймовірність розвитку ранньої ПЕ та ЗРП на 60-80%. На частоту пізньої ПЕ така профілактика суттєво не впливає, рівно як і призначення аспірину у будь-якій дозі після 16 тижнів.

Чому важливо починати прийом аспірину у 1-му триместрі - цілком зрозуміло - бо ремоделювання маткових артерій закінчується до 16 тижнів.

У вагітних жінок з підвищеним ризиком розвитку ПЕ при подальших УЗД у 2-3 триместрах потрібно контролювати доплерометричні показники в маткових артеріях.

Перинатальний скринінг 1-го триместру може проводитися градовано і не в повному обсязі.

Базовим масовим підходом повинно стати поєднання анамнезу матері та середнього артеріального тиску і розрахунок ризику.

Жінкам з підвищеним ризиком рекомендують далі робити розширене повне обстеження – додавати PLGF та ПІ в маткових артеріях, перераховувати ризик, і далі аспірин при високому ризику.

Варіантів калькулювання ризику і зараз багато – анамнез+САТ+РАРР-А (без PLGF), анамнез+САТ+ПІ без біохімії, тощо. Ціна питання – ступінь виявлення патологічного стану, який при кожній «обрізці» оптимального алгоритму зменшується (від максимального ~80% до 50%).

Виходячи з патогенезу ПЕ, як дизбалансу про- та антиангіогенних факторів, додатково до взаконених ехографічних антенатальних моніторингів за доплерівськими характеристиками, використовується співвідношення sfLT-1/PLGF - як прогностичний критерій вже наявної плацентарної дисфункції у 2-3 триместрах.

Біохімічними маркерами використовуються у розрахунку ризику є синтезовані білки плацентою - розчинна fms-подібна тирозинкіназа-1 (sFlt-1) та фактор зростання плаценти (PLGF), точніше їх співвідношення (sFlt-1/PLGF). Обидва ці білки виробляються плацентою. sFlt-1 є білок з антиангіогенними властивостями. PLGF має потужні ангіогенні функції. При прееклампсії спостерігають зниження концентрації PLGF та збільшення концентрації sFlt-1. Зміна співвідношення sFlt-1/PLGF є однією з причин розвитку прееклампсії. З практичної точки зору, це співвідношення використовують для оцінки ризику розвитку та ступеня тяжкості цього захворювання.

Ми в своїй практиці активно використовуєм співвідношення sFlt-1/PLGF, яке дозволяє попередити це грозне ускладнення вагітності і, навпаки, при нормальному значенні, розуміти, що здоров'ю жінкі і майбутньої дитини ніщо не загрожує найближчими тижнями. Алгоритм, яким ми користуємося, представлений на малюнку нижче (джерело: https://doi.org/10.1016/j.preghy.2021.12.003).

Кому його призначають:

- жінкам з наявними ознаками і симптомами прееклампсії/ЗРП плода

- безсимптомним жінкам з групи традиційного високого ризику розвитку ПЕ/ЗРП

Термін тестування: 24-38 тижнів.

Цей тест дозволяє диференціювати ПЕ від інших гіпертонічних станів, уточнює тяжкість процесу у жінок із симптомами прееклампсії/ознаками ЗРП плода, дозволяє вибрати адекватну тактику ведення вагітності і пологів

Подібні обстеження цілком реальні в Україні, але поки що доступні тільки селективно.

В Клініці доктора Медведева дбають про здоров`я жінки та її малюка, тому це входить в план обстеження, нагляду та входить, зокрема, в наш Пакет ведення вагітності «Щаслива вагітність з особливою турботою».

Лікарі акушери-гінекологи КДМ

Перелік використаної літератури:

1. https://www.uptodate.com/
2. https://www.medscape.com/
3. https://medlineplus.gov/
4. https://www.webmd.com/
5. https://doi.org/10.1016/j.preghy.2021.12.003
6. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis
7. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention
8. Clinical interpretation and implementation of the sFlt-1/PlGF ratio in the prediction, diagnosis and management of preeclampsia