Тромбофілія та вагітність

"Тромбофілія" - цей термін, який ще 20 років тому був відомий вузькому колу фахівців, сьогодні широко використовується в обіході по кілька разів на день деякими гінекологами. В цій статті і відео ми поговоримо про роль тромбофілій в акушерстві та гінекології.

Зміст

Що таке тромбофілія

Які види тромбофілій існують?

Яка мета призначення антикоагулянтів під час вагітності?

Утворення тромбів в організмі - механізм, створений природою, без якого нас би зараз не існувало. Інакше б будь-яка травма та навіть такі фізіологічні явища, як пологи, закінчувались би смертельною кровотечею. Для утворення згортку необхідно задіяти багато механізмів, яки включають потужну і багатокомпонентну систему згортання, форменні елементи крові - тромбоцити. Крім того, щоб уникнути надмірному тробмоутворенню в організмі існує антикоагуляційна система, яка заважає утворенню згортку та система фібринолізу, яка відповідає за розрушення згортку, який вже утворився. Тобто все досить складно, але одночасно збалансовано таким чином, що у більшості випадків згортки утворюються саме тоді, коли вони потрібні (наприклад, коли ми порізали палець), а потужна антикоагулянтна система не дає можливості створюватись тромбу безкінченно. Коли тромб утворився і допоміг організму зупинити кровотечю, приєднюється фімбринолітична система і допомагає організму позбутися вже захвого згортка.

Що ж таке тромбофілія?  

Тромбофілія (порушення системи згортання, при якому збільшується ризик тромбозів) залишається досить актуальною проблемою в сучасній медицині. Тромбофілія часто не хвороба, а схильність, підвищений ризик тромбоутворення. На малюнку нижче представлені 3 групи механізмів, які підвищують імовірність утворення згортка крові:

1. Гіперкоагуляція (надмірна ефективність системи згортання та послаблена активність антикоагулянтної системи).

2. Знижена реологія - уповільнення току крові через збільшення її щільності або зменшення швидкості циркуляції (гіподінамія).

3. Ураження судин, що призводить до вивільнення тромбопластину, який запускає каскад згортання. Слід зазначити, що ураження судин - не завжди травма, а може бути проявом певних хворобливих станів.

Що не так з тромбофіліями? Проблема полягає в тому, що, незважаючи на те, що слово "тромбофілія" зрозуміло поєднує усі стани загальною рисою - збільшенням ризику тромбоутворення, є велика гетерогенність цих станів, частина яких взагалі не лікується. Більш того, навіть тестування на такі тромбофілії робити не потрібно.

Які види тромбофілій існують?

Є дві великі групи тромбофілій:

1. Набуті тромбофілії, тобто ті, яки з'явилися протягом життя. На відміну від багатьох вроджених тромбофілій, які не є захворюванням (поки не виникне тромбоз), набуті тромбофілії це зазвичай захворювання, які мають назву. Наприклад, АФС (антифосфоліпідний синдром). Є чіткі критерії, методи діагностики, клінічні прояви та алгоритм лікування.

2. Вроджені тромбофілії. Тут не все так просто. Більшість вроджених тромбофілій досить незначно підвищують тробмотичні ризики і можуть ніколи не проявитися. Це так звані тромбофілії низького ризику. Із вроджених тромбофілій дійсно заслуговують на увагу:

✅Дефіцит антитромбіну 3
✅Гомозиготна мутація фактора Лейдена (5 фактор)
✅Гомозиготна мутація протромбіну (2 фактор)
✅Гетерозиготна мутація 2 та 5 факторів одночасно

В таких ситуаціях ризик тромбозів дійсно підвищений настільки, що це спонукає призначати антикоагулянти, наприклад, НМГ (низькомолекулярні гепарини) в постійному режимі, або під час ситуацій, коли також підвищується ризик тромбоутворення, наприклад, під час вагітності.

Слід зазначити, що під час вагітності збільшується ризик тромбоемболічних ускладнень у 4-10 разів. І при цьому він збільшується в кінці вагітності та післяпологовому періоді. Тому, якщо у жінки є тромбофілія високого ризику, або навіть немає встановленої тромбофілії, але раніше вже був неспровокований тромбоз або тромбоемболія, ми призначаємо тривало НМГ, інколи поєднюючи з аспірином 75-150 мг на добу (особливо це стосується АФС). 

Яка мета призначення антикоагулянтів під час вагітності? Дуже важливо розуміти, що основна мета - профілактика тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і венозних тромбоемболій, які можуть потенційно призвести то гибелі жінки. Профілактика невиношування домягається тільки при АФС (антифосфоліпідному синдромі). Не слід лікувати невиношування вагітності (звичне чи не звичне) антикоагулянтами з єдиною метою - попередити самовільний викидень. Нажаль, за межами АФС це не працює.

Важливо розуміти, що основна мета - профілактика тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і венозних тромбоемболій, які можуть потенційно призвести то гибелі жінки

Зверніть увагу не те,  що ми не згадали ніде коагулограму та Д-дімер, який не можна вимірювати просто так під час вагітності. Це не тільки не інформативно і не впливає на наші клінічні рішення, але і шкідливо через те, що дані аналізів невірно інтерпретуються, що призводить до надмірного агресивного та небезпечного лікування. Прочитати невелику статтю Медведєва М.В. на цю тему можна за посиланням.  

Треба пам'ятати, що тромбофілія - ​​лише схильність до тромбоутворення, яка ніколи не може проявитися. Більшість тромбофілій підвищують ризик виникнення тромбу набагато менше, ніж такі ситуації, як ожиріння, нерухомий спосіб життя та вагітність. Безладне призначення аналізу на тромбофілії та ще й лікування "схильності" не дешевими та небезпечними препаратами (гепарини, аспірин тощо) викликає безліч питань. За фактичної відсутності явної користі завдається як мінімум три шкоди - економічна, фізична і найчастіше психологічна шкода (а налякати, щоб здали дорогі аналізи та отримали дороге лікування?). Є лише кілька тромбофілій, які за певних обставин потребують лікування: гомозиготні мутації протромбіну, фактора Лейдена, дефіцит антитромбіну 3, білків S та C (і то не завжди), а також набутий варіант – АФС.

Треба пам'ятати, що тромбофілія - ​​лише схильність до тромбоутворення, яка ніколи не може проявитися

Лікарі акушери-гінекологи Клініки доктора Медведева

Перелік використаної літератури: https://www.uptodate.com/, https://www.medscape.com/, https://medlineplus.gov/, https://www.webmd.com/

Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами:

Facebook

Instagram

Telegram

TikTok

Youtube