Детекція та видалення вартових лімфовузлів в онкогінекології

Медведєв Михайло

Клініка доктора Медведева

Вступ

Сучасна онкогінекологія дедалі частіше звертається до малоінвазивних методів лікування, які дають змогу забезпечити високий рівень безпеки та ефективності для пацієнток із різними видами злоякісних пухлин жіночої репродуктивної системи. Одним із таких методів є визначення та видалення вартових (сентинельних) лімфовузлів. Ця процедура допомагає з’ясувати, наскільки далеко поширився пухлинний процес, і водночас не передбачає тотального видалення всіх регіонарних лімфовузлів, що може призвести до серйозних післяопераційних ускладнень.

За допомогою методу детекції вартових лімфовузлів лікарі отримують винятково точну інформацію про те, чи відбувся метастатичний процес у лімфатичну систему. Якщо результати біопсії вартового лімфовузла виявляються негативними (тобто метастазів немає), то ймовірність ураження інших лімфовузлів вважається мінімальною. Це дозволяє уникати додаткових травматичних оперативних втручань і зменшити ризик розвитку таких ускладнень, як лімфостаз та набряки в нижній частині тіла.

У цій статті ми докладно розглянемо, що таке вартові лімфовузли, як відбувається їх детекція за допомогою спеціального барвника (ICG) та як наша клініка забезпечує цей процес із використанням найновіших технологій, включаючи 4К-камеру для лапароскопічних операцій. Ми розповімо, кому показана ця процедура, а також розглянемо ключові аспекти підготовки, виконання та реабілітації. Окрему увагу приділено можливим ризикам, а також розвінчанню поширених міфів.

Що таке вартові лімфовузли?

Вартові лімфовузли (або сентинельні лімфовузли) – це перші лімфатичні вузли, через які проходить відтік лімфи від пухлини. Якщо злоякісні клітини починають поширюватися, то саме вартові лімфовузли уражуються першими. Логіка проста: якщо вартові лімфовузли «чисті», то дуже ймовірно, що й подальші групи лімфатичних вузлів не мають метастатичних уражень.

Концепція вартових лімфовузлів спочатку була впроваджена в лікування меланоми та раку грудної залози. З часом її стали застосовувати і в гінекології, зокрема при раку шийки матки, тіла матки (ендометрія) та навіть яєчників (хоча при останньому захворюванні метод має певні особливості). Такий підхід допомагає проводити більш цілеспрямоване хірургічне втручання, зменшуючи масштаб операції та ризик ускладнень.

Поняття «вартовий» лімфовузол дійсно відображає його роль: він є своєрідним охоронцем, який першим зустрічає пухлинні клітини в лімфатичному просторі. Якщо пухлина поширюється, такий вузол зазвичай показує «сліди» цих метастазів.

Принцип детекції та роль ICG

Детекція вартових лімфовузлів передбачає введення у тканини, де розташована пухлина (або поряд із нею), спеціального барвника чи радіоактивного ізотопу. У гінекології надзвичайно ефективним та водночас безпечним для пацієнта методом є використання флуоресцентного барвника ICG (індоціанін зеленого).

Механізм дії ICG полягає в тому, що після ін’єкції барвник швидко потрапляє у лімфатичні судини та накопичується у найближчих лімфовузлах. Під час лапароскопічної операції лікар користується спеціальною камерою, здатною «зчитувати» флуоресцентне світіння ICG. У нашій клініці це досягається завдяки поєднанню 4К-візуалізації з функцією Near Infrared (NIR). Коли камера у ввімкненому режимі NIR сфокусована на зону ураження, вартові лімфовузли з ICG «спалахують» флуоресцентним зеленим світлом, чітко вказуючи на своє розташування.

Переваги ICG:
– Висока точність визначення розташування вартових лімфовузлів.
– Мала токсичність та низька ймовірність алергічних реакцій.
– Швидке виведення з організму.
– Можливість комбінувати з іншими методами візуалізації.

Така детекція дозволяє оперативно й точно видалити саме ті вузли, які дійсно можуть бути уражені пухлинними клітинами. Завдяки цьому досягається мінімальна травматизація лімфатичної системи та скорочується тривалість оперативного втручання.

Показання до процедури

Детекція та видалення вартових лімфовузлів найчастіше застосовується при:

– Раку шийки матки (особливо на ранніх стадіях, коли пухлина обмежена шийкою).
– Раку тіла матки (ендометрія), переважно при відсутності явного поширення на інші структури.
– Деяких випадках раку яєчників (з урахуванням гістологічних особливостей та поширеності процесу).
– При підозрі на метастатичне ураження лімфовузлів, але без підтверджених даних щодо їх залучення.

Основна мета цієї процедури – встановити точний стан лімфатичної системи у пацієнток із онкологічною патологією жіночих статевих органів. Якщо результати біопсії вартового лімфовузла негативні, це часто означає, що розширена лімфаденектомія (видалення більшої кількості лімфовузлів) може бути не потрібною.

Однак варто розуміти, що кожен випадок індивідуальний, і рішення про застосування методики визначається лікарем-онкогінекологом з урахуванням результатів обстежень (МРТ, КТ, ПЕТ-КТ, гістологічних, імуногістохімічних та молекулярно-генетичних даних).

Підготовка до операції

Для успішної детекції та видалення вартових лімфовузлів пацієнтка проходить стандартне передопераційне обстеження, яке включає:

– Загальний аналіз крові, біохімічні показники (печінкові проби, ниркові функції, рівень білка тощо).
– Коагулограму для оцінки згортаючої системи крові.
– ЕКГ (електрокардіограму), щоб переконатися у відсутності серйозних серцевих патологій.
– УЗД органів малого таза, МРТ або КТ – залежно від первинного діагнозу.
– Консультацію терапевта та, за потреби, інших профільних спеціалістів (кардіолога, ендокринолога).

Залежно від типу онкологічного захворювання та загального стану здоров'я пацієнтки, можуть призначатися додаткові дослідження (наприклад, ПЕТ-КТ для уточнення наявності метастазів). Лікар докладно пояснює суть процедури, її мету та можливі результати дослідження лімфовузлів.

Зазвичай, за день до операції потрібно дотримуватися легкого харчового режиму та зробити очисну клізму (за рекомендацією лікаря). У більшості випадків процедура виконується під загальним знеболенням.

Лапароскопічний підхід з 4К-камерою

У нашій клініці детекція та видалення вартових лімфовузлів здійснюються лапароскопічно. Це означає, що замість широкого розрізу на животі використовуються кілька невеликих проколів (троакарів), через які вводяться інструменти та оптична система.

4К-камера забезпечує надзвичайно чітке та детальне зображення. Вона дозволяє розглянути найдрібніші структури тканин і судин, що особливо важливо, коли йдеться про пошук лімфовузлів розміром у кілька міліметрів. Поєднання 4К з NIR-режимом дає можливість бачити флуоресценцію ICG у реальному часі, що робить операцію максимально точною.

Переваги лапароскопічної методики:
– Мінімальна травма для тканин: менші розміри розрізів означають меншу втрату крові та швидше загоєння.
– Зниження болю після операції: у більшості пацієнток больовий синдром виражений значно менше порівняно з відкритими операціями.
– Швидше відновлення: зазвичай пацієнтка вже наступного дня може почати вставати і робити легкі фізичні вправи (залежно від загального стану).
– Краща візуалізація: 4К-технологія допомагає виявити навіть незначні анатомічні деталі.

Переваги детекції вартових лімфовузлів

Сам по собі підхід «вартових лімфовузлів» (sentinel lymph node) є великим проривом у хірургічній онкології. До ключових переваг можна віднести:

1) Мінімізація обсягу операції. Замість повного видалення всіх регіонарних лімфатичних вузлів, хірург видаляє лише ті, що «підсвічуються» ICG та справді можуть бути уражені метастазами.

2) Збереження функції лімфовідтоку. Повна лімфаденектомія часто призводить до набряків нижніх кінцівок, накопичення рідини в тазовій області та іншого дискомфорту, який може тривати все життя. Застосування детекції вартових лімфовузлів значно знижує такі ризики.

3) Точніша діагностика. Видалені лімфовузли досліджуються з особливою ретельністю (можливе проведення ультратонких зрізів, імуногістохімічний аналіз), що дозволяє виявити навіть невеликі осередки метастатичних клітин.

4) Менше післяопераційних ускладнень. Менший об’єм хірургічної маніпуляції знижує ризик кровотечі, інфікування, утворення гематом. Пацієнтки швидше повертаються до звичного життя.

5) Краща якість життя. Завдяки більш щадним методам втручання знижується рівень стресу, зменшується необхідність у тривалому больовому супроводі та скорочується період перебування в стаціонарі.

Етапи операції

Хоча конкретні технічні аспекти можуть відрізнятися залежно від локалізації пухлини та стану пацієнтки, загальна схема детекції та видалення вартових лімфовузлів виглядає так:

1) Анестезія. Зазвичай загальний наркоз.
2) Підготовка та розмітка. Лікар проводить обробку операційного поля та вводить ICG (індоціанін зелений) у зону пухлини або парацервікально (якщо йдеться про рак шийки матки) чи інтрамурально (при раку ендометрія).
3) Лапароскопічний доступ. Через невеликі розрізи вводяться троакари, якими проводять оптичну камеру та інструменти.
4) Детекція вартових лімфовузлів. Увімкнувши NIR-режим камери, хірург спостерігає флуоресцентне «підсвічування» лімфовузлів, куди потрапив барвник. Така візуалізація чітко демонструє, які вузли є вартовими.
5) Видалення та біопсія. Вартові лімфовузли ретельно відсікаються і передаються на експрес-гістологію. У разі негативних результатів (відсутність метастазів) подальше масштабне видалення лімфовузлів може бути не потрібним.
6) Завершення операції. Після контролю гемостазу (зупинки будь-яких кровотеч) та перевірки відсутності пошкоджень сусідніх тканин троакари видаляються, а на невеликі отвори накладаються шви чи стерильні пластирні пов’язки.
7) Пробудження та контроль стану. Пацієнтка переводиться у післяопераційну палату для моніторингу основних показників (тиск, пульс, сатурація тощо).

Реабілітація та післяопераційний період

Після операції пацієнтка зазвичай проводить у стаціонарі від 1 до 3 днів, залежно від її індивідуальних особливостей та складності втручання. Протягом цього часу медичний персонал контролює температурні показники, рівень болю, можливу появу набряків або інших ускладнень.

Основні рекомендації після операції:
– Уникати важких фізичних навантажень та підняття тягарів упродовж перших 2–4 тижнів.
– Дотримуватися збалансованої дієти з достатньою кількістю білка, вітамінів, мінералів.
– Спостереження за післяопераційними швами (або ранками від троакарів), уникати потрапляння бруду та води (залежно від рекомендацій лікаря).
– Поступове повернення до звичного способу життя, включаючи легку фізичну активність (плавання, піші прогулянки), за погодженням із лікарем.
– Регулярні візити для контрольного огляду та, за потреби, проходження додаткових обстежень (УЗД, онкомаркери, МРТ).

Остаточна відповідь на питання щодо подальшого лікування (променева терапія, хіміотерапія, гормональна терапія) зазвичай залежить від результатів гістологічного дослідження видалених тканин і вузлів, а також від стадії та типу пухлини.

Ризики та ускладнення

Хоча лапароскопічне видалення вартових лімфовузлів вважається малоінвазивним та відносно безпечним методом, існує кілька потенційних ризиків:

– Інтраопераційні ускладнення: пошкодження сусідніх органів (сечовий міхур, сечоводи, кишківник), кровотечі.
– Інфекції: у зоні розрізів або в тазовій порожнині.
– Реакції на анестезію: у разі індивідуальної непереносимості препаратів.
– Алергія на ICG: трапляється рідко, але пацієнтці обов’язково повідомляють про можливі реакції (шкірний висип, свербіж, у виняткових випадках – анафілактичний шок).
– Лімфостаз: хоча ризик значно нижчий, ніж при повній лімфаденектомії, він не виключений повністю.

Втім, у руках досвідченого хірурга з використанням сучасного обладнання (4К-камери, флуоресцентних технологій) відсоток ускладнень помітно знижується. Крім того, належна передопераційна діагностика та ретельна підготовка пацієнтки зменшують ризики ще більше.

Поширені міфи

Міф 1: «Якщо вже робити операцію, то краще видалити всі лімфовузли, щоб напевно». Насправді ж зайве видалення вузлів може спричинити серйозні ускладнення, такі як хронічні набряки та болі. Метод вартових лімфовузлів дозволяє точково діяти на ті вузли, які дійсно можуть бути уражені.

Міф 2: «ICG – це сильний токсин, який небезпечний для організму». Індоціанін зелений схвалений для медичного застосування багатьма регуляторними органами. Він безпечний, швидко виводиться з організму і має дуже низький ризик алергічних реакцій.

Міф 3: «Лапароскопія дає гірший огляд, ніж відкрита операція». Навпаки, завдяки сучасним 4К-камерам і флуоресцентному режиму хірург бачить операційне поле набагато детальніше, ніж під час відкритої операції, оскільки камера може наближатися до потрібних ділянок під оптимальним кутом.

Міф 4: «Якщо не робити повну лімфаденектомію, рак обов’язково повернеться». Шанси на рецидив залежать від багатьох факторів – стадії, типу пухлини, індивідуальної відповіді організму. Якщо вартові лімфовузли не уражені, немає потреби видаляти здорові вузли.

Наша клініка може допомогти

У Клініка доктора Медведева ми впроваджуємо найсучасніші методи лікування та діагностики онкогінекологічних захворювань. Наші хірурги володіють великим досвідом у лапароскопічних операціях і регулярно проходять стажування в провідних міжнародних центрах. Застосування 4К-камери з функцією NIR та ICG-детекції дає змогу нам точно визначати вартові лімфовузли й одночасно мінімізувати операційну травму.

Ми дбаємо про комфорт і безпеку наших пацієнтів на всіх етапах – від первинної консультації до повного відновлення після операції. До ваших послуг затишні палати, сучасне обладнання та команда фахівців, яка завжди готова надати якісну медичну допомогу й підтримку.

Якщо у вас є питання чи потрібна консультація щодо можливості застосування методу детекції та видалення вартових лімфовузлів, звертайтеся до нашого контакт-центру або записуйтеся на прийом онлайн.

Питання-відповіді

Список літератури

1. Cormio G, Rossi C, Cazzolla A, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Cervical Cancer: A Prospective, Multicentre Study. International Journal of Gynecological Cancer, 2021.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical Cancer. Version 1.2023.
3. Holloway RW, Abu-Rustum NR. Sentinel Lymph Node Mapping in Endometrial Cancer. Current Obstetrics and Gynecology Reports, 2020.
4. ESGO-ESTRO-ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma, 2021.
5. Bogani G, Dowdy SC, Cliby WA. Sentinel Lymph Node Mapping in Endometrial and Cervical Cancer: State of the Art. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2019.