Редукція ембріона при багатоплідній вагітності

Редукція ембріона при багатоплідній вагітності (мультифетальна редукція, фетальна редукція) є сучасною медичною процедурою, що дозволяє знизити ризики для здоров'я матері та майбутніх дітей при вагітності трьома і більше плодами. Ця процедура особливо актуальна в епоху допоміжних репродуктивних технологій, коли частота багатоплідних вагітностей значно зросла. Наша клініка пропонує професійне виконання редукції ембріона з використанням найсучасніших методик під контролем висококваліфікованих спеціалістів. У цій статті ви знайдете вичерпну науково обгрунтовану інформацію про показання до процедури, техніку виконання, можливі ризики та очікувані результати, що допоможе вам прийняти зважене рішення щодо ведення вашої вагітності.

Що таке редукція ембріона

Редукція ембріона, або мультифетальна редукція вагітності, являє собою медичну процедуру, яка виконується у першому або на початку другого триместру вагітності з метою зменшення загальної кількості плодів при багатоплідній вагітності. За визначенням Американського коледжу акушерів та гінекологів (ACOG), ця процедура передбачає зменшення кількості плодів на один або більше при вагітності трьома і більше ембріонами.

Концепція мультифетальної редукції була вперше запропонована у середині 1980-х років і з того часу значно вдосконалилась. Сучасні методики дозволяють виконувати процедуру з мінімальними ризиками для матері та плодів, що залишаються. Важливо розуміти, що редукція ембріона не є засобом контролю народжуваності або способом вибору статі дитини. Це медично обгрунтована процедура, спрямована на покращення результатів вагітності та зниження ризиків для здоров'я матері і дітей.

Процедура виконується під ультразвуковим контролем і полягає у припиненні серцевої діяльності обраного плода (або плодів) шляхом введення спеціального розчину. Після цього тканини редукованого плода поступово резорбуються організмом матері, не впливаючи на розвиток інших плодів.

Чому виникає потреба в редукції

Потреба в редукції ембріона виникає переважно внаслідок застосування допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Між 1980 та 2009 роками частота народження двійні зросла на 76%, а частота народження трійні та вагітностей вищого порядку збільшилась більш ніж на 400%. Хоча сучасні протоколи екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) передбачають перенесення меншої кількості ембріонів, ризик багатоплідної вагітності залишається підвищеним порівняно з природним заплідненням.

Основними причинами виникнення багатоплідних вагітностей високого порядку є наступні фактори. Стимуляція овуляції гонадотропінами може призводити до дозрівання та овуляції багатьох яйцеклітин одночасно. При цьому, на відміну від ЕКЗ, неможливо контролювати кількість запліднених яйцеклітин та імплантованих ембріонів. Ризик багатоплідної вагітності при такому лікуванні оцінюється приблизно у 9%.

Перенесення кількох ембріонів при ЕКЗ також підвищує ймовірність багатоплідної вагітності. Хоча сучасні рекомендації наголошують на перенесенні одного ембріона (особливо при сприятливому прогнозі), у деяких випадках переносять два і більше ембріони для підвищення шансів на вагітність. Крім того, один ембріон може розділитися на ідентичних близнюків, що додатково збільшує кількість плодів.

Природна багатоплідна вагітність також може потребувати редукції, хоча це трапляється значно рідше. Спонтанна вагітність трійнею виникає приблизно в 1 випадку на 8000 пологів, а вагітність чотирма і більше плодами є ще рідкіснішою.

Ризики багатоплідної вагітності високого порядку

Багатоплідна вагітність, особливо трійня та вагітності вищого порядку, асоціюється зі значним підвищенням ризиків для матері та плодів. Розуміння цих ризиків є критично важливим для прийняття обгрунтованого рішення щодо редукції.

Ризики для плодів

Передчасні пологи є найпоширенішим та найсерйознішим ускладненням багатоплідної вагітності. Приблизно 60% двійні та майже 100% трійні народжуються до 37 тижня вагітності. При цьому близько 40% трійні народжуються до 32 тижня, що вважається глибоко недоношеною вагітністю. Передчасне народження супроводжується підвищеним ризиком респіраторного дистрес-синдрому, внутрішньошлуночкових крововиливів, некротизуючого ентероколіту та інших тяжких ускладнень.

Ризик спонтанної втрати вагітності також суттєво підвищується зі збільшенням кількості плодів. За даними ACOG, ризик спонтанної втрати всієї вагітності становить 25% для четвірні, 15% для трійні та 8% для двійні. Для порівняння, при одноплідній вагітності цей ризик становить лише 1-2%.

Діти від багатоплідних вагітностей мають підвищений ризик церебрального паралічу. Відносний ризик церебрального паралічу у двійні порівняно з одноплідними вагітностями становить 4,9, а у трійні досягає 12,7. Крім того, підвищуються ризики затримки внутрішньоутробного розвитку, вроджених вад розвитку, проблем із навчанням та поведінкових порушень.

Перинатальна смертність при багатоплідних вагітностях значно вища. Рівень фетальної смертності для двійні у 2,7 рази вищий, ніж для одноплідних вагітностей, а для трійні та вагітностей вищого порядку цей показник зростає у 5 разів. Неонатальна смертність при багатоплідних вагітностях може досягати 50-60%.

Ризики для матері

Жінки з багатоплідними вагітностями мають більш ніж удвічі вищий ризик розвитку гіпертензії вагітних та прееклампсії. При цьому ці ускладнення часто виникають раніше та мають тяжчий перебіг. Прееклампсія може призводити до серйозних ускладнень, включаючи еклампсію, HELLP-синдром, передчасне відшарування плаценти.

Інші материнські ускладнення включають гестаційний діабет, анемію, передчасний розрив плодових оболонок, післяпологову кровотечу, необхідність кесаревого розтину та тривалішу госпіталізацію. Загальний ризик серйозних материнських ускладнень при вагітності трійнею значно перевищує такий при двійні або одноплідній вагітності.

Економічні та соціальні аспекти

Медичні витрати при двійні у 4 рази вищі, а при трійні у 10 разів вищі порівняно з одноплідною вагітністю. Батьки багатьох близнят також стикаються з підвищеним рівнем стресу, депресії та зниженням якості життя. Дослідження показують вищі рівні материнської депресії та, на жаль, підвищений ризик жорстокого поводження з дітьми у сім'ях, які виховують багато близнят, особливо якщо хтось із дітей має особливі потреби.

Показання до редукції ембріона

Рішення про редукцію ембріона приймається індивідуально з урахуванням численних факторів. Основними показаннями до процедури є наступні клінічні ситуації.

Вагітність трьома і більше плодами. Це є класичним показанням до редукції. За наявності трьох і більше плодів ризики ускладнень настільки високі, що редукція до двійні суттєво покращує прогноз для матері та дітей, що залишаються.

Наявність супутніх захворювань у матері. Жінки з певними медичними станами, такими як вади серця, ниркова недостатність, аутоімунні захворювання, можуть не перенести фізіологічне навантаження багатоплідної вагітності. У таких випадках редукція навіть двійні до одноплідної вагітності може бути медично обгрунтованою.

Аномалії розвитку матки. При мюллеровських аномаліях (дворога матка, перегородка матки) ризики передчасних пологів при багатоплідній вагітності значно підвищені. Редукція може допомогти знизити ці ризики.

Істміко-цервікальна недостатність в анамнезі. Жінки з історією цервікальної недостатності мають підвищений ризик передчасних пологів, який ще більше зростає при багатоплідній вагітності.

Тяжка прееклампсія в попередній вагітності. Ризик повторення прееклампсії вищий при багатоплідній вагітності, що може бути показанням до редукції.

Виявлення хромосомних або структурних аномалій у одного з плодів. У цьому випадку виконується селективна редукція ураженого плода для збереження здорових плодів.

Важливо підкреслити, що показання до редукції завжди обговорюються індивідуально з пацієнткою. Лікар надає об'єктивну інформацію про ризики та переваги різних варіантів ведення вагітності, а остаточне рішення приймає жінка на основі своїх цінностей, переконань та життєвих обставин.

Протипоказання до процедури

Редукція ембріона має певні протипоказання, які враховуються при прийнятті рішення про процедуру.

Абсолютні протипоказання включають активний інфекційний процес в органах малого тазу, порушення згортання крові у стадії декомпенсації, тяжкий загальний стан пацієнтки, який унеможливлює проведення будь-яких інвазивних втручань.

Відносні протипоказання включають монохоріальну багатоплідну вагітність (потребує спеціальних технік), занадто ранній або занадто пізній термін вагітності для безпечного виконання процедури, наявність активної вагінальної інфекції (потребує попереднього лікування), а також відсутність поінформованої згоди пацієнтки.

При монохоріальній вагітності (коли плоди мають спільну плаценту) стандартна техніка редукції з використанням хлориду калію протипоказана через ризик потрапляння препарату до кровообігу іншого плода. У таких випадках застосовуються альтернативні методики.

Оптимальний термін проведення

Питання оптимального терміну для редукції ембріона залишається предметом наукових дискусій. Дослідження показують, що оптимальним вважається період 11-13 тижнів вагітності, хоча процедура може виконуватися у діапазоні від 6 до 16 тижнів.

Аргументи на користь ранньої редукції (до 8-9 тижнів). Дослідження показують нижчий рівень безпосередніх втрат вагітності (2,5% порівняно з 14,9% при пізній редукції). Менший розмір плода полегшує технічне виконання процедури. Немає потреби у використанні хлориду калію, що знижує ризик ускладнень. Менше емоційне навантаження для пацієнтки.

Аргументи на користь пізнішої редукції (11-14 тижнів). Можливість проведення скринінгу першого триместру та виявлення хромосомних аномалій. Частина вагітностей високого порядку спонтанно редукується до цього терміну. Краща візуалізація при ультразвуковому дослідженні. Можливість проведення біопсії хоріона для генетичної діагностики перед редукцією.

У нашій клініці термін проведення редукції визначається індивідуально з урахуванням клінічної ситуації, побажань пацієнтки та необхідності проведення пренатальної діагностики. Ми обговорюємо з кожною пацієнткою переваги та недоліки різних термінів і разом приймаємо оптимальне рішення.

Техніка виконання процедури

Редукція ембріона є малоінвазивною процедурою, яка виконується під постійним ультразвуковим контролем. Існує кілька технічних підходів до виконання процедури.

Трансвагінальний доступ

Трансвагінальний доступ найчастіше використовується при ранній редукції (до 12 тижнів). Процедура виконується у положенні для гінекологічного огляду. Після обробки піхви антисептичним розчином під ультразвуковим контролем через піхву вводиться тонка голка (зазвичай 19-го калібру). Голка направляється до обраного плодового яйця.

При ранніх термінах (до 8 тижнів) можливе виконання процедури без використання хлориду калію шляхом аспірації плода та навколоплідних вод. При пізніших термінах виконується пункція серця плода з введенням розчину хлориду калію (зазвичай 2-3 мл розчину концентрацією 2 мЕкв/мл). Препарат викликає зупинку серцевої діяльності. Процедура вважається завершеною після підтвердження відсутності серцебиття протягом однієї хвилини.

Трансабдомінальний доступ

Трансабдомінальний доступ частіше використовується при пізнішій редукції (після 12 тижнів) або коли трансвагінальний доступ технічно утруднений. Процедура виконується через передню черевну стінку під ультразвуковим контролем. Місце пункції обробляється антисептиком, може застосовуватися місцева анестезія. Голка вводиться під контролем ультразвуку безпосередньо в грудну клітку або серце плода, після чого вводиться хлорид калію.

Вибір плода для редукції

При стандартній мультифетальній редукції вибір плода базується на технічних факторах. Зазвичай обирається плід, який найлегше досягти для втручання, або плід з меншим розміром плодового яйця. При селективній редукції вибір здійснюється на основі результатів пренатальної діагностики з редукцією плода, який має аномалії розвитку або хромосомні порушення.

Знеболення та тривалість процедури

Процедура зазвичай виконується під місцевою анестезією. У деяких випадках може застосовуватися легка седація або наркоз. Тривалість процедури становить зазвичай 15-30 хвилин залежно від кількості плодів, які редукуються, та технічної складності.

Ризики та можливі ускладнення процедури

Як і будь-яке медичне втручання, редукція ембріона має певні ризики. Важливо розуміти ці ризики для прийняття поінформованого рішення.

Втрата всієї вагітності

Найсерйознішим ускладненням є втрата всієї вагітності. За даними великих досліджень, рівень втрати вагітності після редукції становить близько 4,7%. Цей ризик залежить від початкової кількості плодів: він вищий при редукції вагітностей вищого порядку. Найнижчий рівень втрат спостерігається при редукції двійні до одноплідної вагітності.

Передчасний розрив плодових оболонок

Ризик передчасного розриву плодових оболонок (ПРПО) становить 10-27% залежно від методики. Дослідження показують, що використання хлориду калію може підвищувати ризик ПРПО порівняно з методиками без його застосування.

Інфекційні ускладнення

Хоріоамніоніт та інші інфекційні ускладнення трапляються рідко при дотриманні правил асептики. Профілактичне призначення антибіотиків знижує цей ризик.

Кровотеча

Кровотеча з місця пункції зазвичай незначна. Масивна кровотеча є рідкісним ускладненням.

Ушкодження плодів, що залишаються

Ризик ушкодження здорових плодів при правильному виконанні процедури мінімальний. Випадкове потрапляння хлориду калію до плодів, що залишаються, може мати серйозні наслідки, тому процедура виконується з максимальною обережністю.

Неповна редукція

У рідкісних випадках серцебиття плода може відновитися після редукції. Тому важливий контрольний ультразвуковий огляд через тиждень після процедури.

Важливо зазначити, що ризики процедури значно нижчі за ризики продовження вагітності трійнею або вагітності вищого порядку без редукції. Компетентний спеціаліст з достатнім досвідом може мінімізувати ризики ускладнень.

Результати та прогноз після редукції

Численні дослідження підтверджують ефективність редукції ембріона у покращенні результатів багатоплідних вагітностей.

Покращення перинатальних показників

Редукція трійні до двійні суттєво покращує перинатальні результати. За даними досліджень, ризик несприятливих наслідків вагітності при нередукованій трійні становить 28,4%, тоді як при редукції до двійні цей показник знижується до 9,0%. Середній термін вагітності та маса тіла новонароджених збільшуються після редукції.

Зниження ризику передчасних пологів

Редукція значно знижує ризик екстремально передчасних пологів (до 28 тижнів). Дослідження показують, що частота екстремальної недоношеності становить 1,6% при використанні методики без хлориду калію порівняно з 8,6% при використанні хлориду калію.

Зниження перинатальної смертності

Рівень перинатальної смертності та захворюваності значно знижується після редукції порівняно з нередукованими вагітностями того ж порядку. Особливо виражена різниця при редукції вагітностей чотирма і більше плодами.

Порівняння з нередукованими двійнями

Результати редукованих до двійні вагітностей наближаються до результатів нередукованих (первинних) двійні, хоча деякі дослідження показують дещо вищий ризик передчасних пологів та нижчу масу тіла новонароджених у редукованих вагітностях.

Довгострокові результати

Діти, народжені після редукції багатоплідної вагітності, не мають підвищеного ризику вроджених вад розвитку чи затримки розвитку порівняно з дітьми від нередукованих вагітностей того ж порядку. Довгострокові результати здоров'я та розвитку є сприятливими.

Селективна редукція: особливості

Селективна редукція відрізняється від стандартної мультифетальної редукції тим, що вибір плода для редукції базується на його стані здоров'я, а не на технічних факторах.

Селективна редукція показана у наступних ситуаціях. При виявленні хромосомних аномалій (синдром Дауна, синдром Едвардса, синдром Патау тощо) у одного з плодів при багатоплідній вагітності. При виявленні серйозних структурних аномалій, несумісних з життям або таких, що суттєво знижують якість життя. При генетичних захворюваннях, діагностованих методами пренатальної діагностики. При виявленні фето-фетального трансфузійного синдрому у монохоріальних двійнят з неефективністю інших методів лікування.

Перед селективною редукцією обов'язково проводиться детальне пренатальне обстеження, яке може включати розширений ультразвуковий скринінг, неінвазивний пренатальний тест (НІПТ), біопсію хоріона або амніоцентез з каріотипуванням.

Важливою особливістю селективної редукції при монохоріальних двійнятах є неможливість використання хлориду калію через спільний кровообіг. У таких випадках застосовуються альтернативні методики, зокрема біполярна коагуляція пуповини або радіочастотна абляція, які потребують спеціального обладнання та досвіду.

Редукція двійні до одноплідної вагітності

Редукція двійні до одноплідної вагітності є окремим питанням, яке потребує ретельного обговорення. Історично це питання було дискусійним, проте сучасні рекомендації визнають право жінки на таке рішення як за медичними, так і за немедичними показаннями.

Медичні показання

Редукція двійні до одноплідної вагітності може бути медично обгрунтованою при наявності мюллерівських аномалій матки, істміко-цервікальної недостатності в анамнезі, тяжкої прееклампсії у попередній вагітності, серйозних супутніх захворювань серцево-судинної системи, нирок або інших органів, які роблять виношування двійні небезпечним для здоров'я матері.

Немедичні показання

Жінка може прийняти рішення про редукцію двійні до одноплідної вагітності з фінансових, соціальних або емоційних причин. ACOG підкреслює, що така інформація повинна надаватися своєчасно та без упередженості, якщо пацієнтка її запитує.

Результати

Редукція двійні до одноплідної вагітності має найнижчий рівень ускладнень серед усіх типів редукції. Результати наближаються до результатів первинних одноплідних вагітностей, хоча деякі дослідження показують дещо підвищений ризик передчасних пологів.

Підготовка до процедури

Підготовка до редукції ембріона включає кілька важливих етапів.

Консультація та інформована згода

Перед процедурою проводиться детальна консультація, під час якої обговорюються показання до редукції, альтернативні варіанти ведення вагітності, техніка виконання процедури, можливі ризики та ускладнення, очікувані результати та прогноз, психологічні аспекти рішення.

Пацієнтка має достатньо часу для обдумування рішення та може консультуватися з партнером, родиною, психологом або іншими фахівцями. Інформована згода підписується після того, як пацієнтка отримала відповіді на всі свої запитання.

Обстеження

Перед процедурою виконується детальне ультразвукове дослідження для визначення кількості плодів, їх розташування, типу хоріальності (монохоріальна чи дихоріальна вагітність), серцебиття та розмірів кожного плода, можливих аномалій.

За показаннями може проводитися пренатальна діагностика (НІПТ, біопсія хоріона) для виявлення хромосомних аномалій перед прийняттям рішення про редукцію.

Також виконуються загальний аналіз крові, коагулограма, визначення групи крові та резус-фактора, аналізи на інфекції.

Безпосередня підготовка

У день процедури рекомендується прийти натще або з легким сніданком. За годину до процедури вводиться профілактична доза антибіотика для запобігання інфекційним ускладненням. Пацієнтку супроводжує медичний персонал, який забезпечує емоційну підтримку.

Післяпроцедурне спостереження

Після редукції ембріона пацієнтка потребує ретельного спостереження.

Безпосередньо після процедури

Після процедури пацієнтка залишається під спостереженням протягом 1-2 годин. Виконується контрольне ультразвукове дослідження для підтвердження відсутності серцебиття у редукованого плода та нормального серцебиття у плодів, що залишаються. Оцінюється загальний стан пацієнтки, наявність болю або кровотечі.

Перший тиждень

Протягом перших днів після процедури рекомендується обмеження фізичної активності, статевий спокій, уникання підняття важких предметів. Пацієнтка отримує інструкції щодо симптомів, при яких слід негайно звернутися до лікаря: значна вагінальна кровотеча, сильний біль у животі, підвищення температури тіла, витікання навколоплідних вод.

Через тиждень проводиться контрольне ультразвукове дослідження для підтвердження успішності процедури та оцінки стану плодів, що залишаються.

Подальше спостереження

Вагітність після редукції ведеться як вагітність підвищеного ризику. Рекомендуються регулярні ультразвукові дослідження для моніторингу росту та розвитку плодів. Частота візитів до лікаря може бути збільшена порівняно зі звичайною вагітністю. Проводиться стандартний пренатальний скринінг відповідно до терміну вагітності.

Психологічні аспекти редукції

Прийняття рішення про редукцію ембріона та сама процедура можуть супроводжуватися складними емоційними переживаннями.

Емоційні реакції

Жінки можуть відчувати широкий спектр емоцій, які іноді суперечать одна одній. Полегшення від того, що вдалося знизити ризики та підвищити шанси на народження здорових дітей. Горе через втрату плода (або плодів). Провина, особливо якщо вагітність була довгоочікуваною після лікування безпліддя. Амбівалентність, коли радість від вагітності співіснує з сумом через необхідність редукції. Тривога щодо можливих ускладнень та здоров'я дітей, що залишаються.

Фактори, що впливають на психологічну адаптацію

Підтримка партнера та родини є важливим фактором успішної психологічної адаптації. Жінки, які отримують адекватну емоційну підтримку, легше справляються зі складними емоціями. Поінформованість про процедуру та її необхідність також допомагає знизити тривогу та почуття провини.

Психологічна підтримка

У нашій клініці ми надаємо психологічну підтримку на всіх етапах: перед прийняттям рішення, під час процедури та після неї. За потреби пацієнтки можуть отримати консультацію психолога або психотерапевта, який спеціалізується на питаннях репродуктивного здоров'я.

Дослідження показують, що більшість жінок з часом адаптуються до ситуації, особливо після народження здорової дитини (або дітей). Тривалі психологічні проблеми, пов'язані з редукцією, трапляються нечасто, але потребують професійної допомоги.

Підтримка партнерів

Важливо пам'ятати, що партнери також можуть переживати складні емоції. Дослідження показують, що емоційний вплив на батьків при редукції або виношуванні багатоплідної вагітності є значним і потребує уваги. Ми рекомендуємо залучати партнерів до консультацій та процесу прийняття рішень.

Поширені міфи про редукцію ембріона

Міф 1: Редукція ембріона є небезпечною процедурою з високим ризиком втрати всієї вагітності

❌ Це твердження є перебільшенням. Сучасні дані показують, що рівень втрати вагітності після редукції становить близько 4,7%. Цей ризик значно нижчий, ніж ризик спонтанної втрати нередукованої вагітності трійнею (15%) або четвірні (25%). Процедура виконується досвідченими спеціалістами під ультразвуковим контролем, що мінімізує ризики.

Міф 2: Діти, народжені після редукції, мають проблеми зі здоров'ям

❌ Дослідження не підтверджують підвищеного ризику вроджених вад розвитку або затримки розвитку у дітей, народжених після редукції. Навпаки, редукція знижує ризики, пов'язані з недоношеністю, включаючи церебральний параліч та інші ускладнення.

Міф 3: Редукцію можна виконати на будь-якому терміні вагітності

❌ Редукція має оптимальний період виконання, зазвичай 11-13 тижнів вагітності. Занадто рання або занадто пізня редукція може мати вищі ризики ускладнень. Тому важливо своєчасно звернутися до спеціаліста для оцінки ситуації.

Міф 4: Редукція завжди травмує жінку психологічно

❌ Хоча редукція може супроводжуватися складними емоціями, дослідження показують, що більшість жінок адаптуються з часом, особливо після народження здорової дитини. Психологічна підтримка на всіх етапах процесу допомагає зменшити негативні емоційні наслідки.

Міф 5: Краще спробувати виносити всіх дітей, ніж робити редукцію

❌ При вагітності трійнею та вищого порядку ризики для матері та дітей є надзвичайно високими. Майже 100% трійні народжуються передчасно, при цьому близько 40% народжуються до 32 тижня з високим ризиком серйозних ускладнень. Редукція суттєво покращує прогноз для матері та дітей, що залишаються.

Міф 6: Редукція це те саме, що аборт

❌ Редукція ембріона є медичною процедурою, спрямованою на збереження вагітності та покращення її результатів. На відміну від переривання вагітності, метою редукції є народження здорової дитини (або дітей), а не припинення вагітності.

Питання та відповіді

Джерела літератури

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 719: Multifetal Pregnancy Reduction. Obstetrics and Gynecology, 2017; 130(3): e158-e163.

2. Evans MI, Andriole S, Britt DW. Fetal reduction: 25 years' experience. Fetal Diagnosis and Therapy, 2014; 35(2): 69-82.

3. Wimalasundera RC. Selective reduction and termination of multiple pregnancies. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 2010; 15(6): 327-335.

4. Beriwal S, Impey L, Ioannou C. Multifetal pregnancy reduction and selective termination. The Obstetrician and Gynaecologist, 2020; 22(4): 284-292.

5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion. Fertility and Sterility, 2021; 116(3): 651-654.