Позаматкова (ектопічна) вагітність

Автор: професор Михайло Медведєв

Позаматкова (ектопічна) вагітність виникає, коли запліднена яйцеклітина імплантується за межами порожнини матки: найчастіше у матковій трубі, рідше в яєчнику, шийці матки, рубці після кесаревого розтину або в черевній порожнині. За даними міжнародних досліджень, ектопічна вагітність складає 1-2% усіх вагітностей і є потенційно загрозливим для життя станом, на який припадає до 2,7% материнської смертності. Своєчасна діагностика за допомогою аналізу крові на бета-ХГЛ та трансвагінального УЗД, а також правильно обраний метод лікування (хірургічний або медикаментозний) дозволяють зберегти здоров'я та репродуктивну функцію жінки. Наша клініка активно застосовує сучасні методи діагностики та лікування позаматкової вагітності, поєднуючи міжнародні протоколи (ACOG, RCOG, FIGO) і багаторічний досвід наших лікарів. Ми розробляємо індивідуальний підхід до кожної пацієнтки, щоб убезпечити її здоров'я та зберегти репродуктивну функцію в майбутньому.

Що таке позаматкова вагітність та як вона виникає

Зустріч яйцеклітини та сперматозоїда, а потім і запліднення відбувається у матковій трубі. Тільки після цього ембріон переміщається в матку. Як він може переміщатися? Маткова труба зсередини вкрита спеціальними ворсинками (війками), які рухаються в напрямку матки і перекочують ембріон. Але якщо маткова труба заблокована або пошкоджена внаслідок запалення, інфекції чи інших причин, то запліднена яйцеклітина може не дістатися матки, а застрягнути в трубі. Так виникає найчастіший вид позаматкової вагітності: трубна вагітність, яка становить приблизно 97% усіх випадків ектопічної вагітності.

Види ектопічної вагітності за локалізацією

В залежності від місця імплантації ембріона, розрізняють декілька видів позаматкової вагітності:

Трубна вагітність складає близько 97% усіх випадків. Ембріон найчастіше імплантується в ампулярному відділі труби (до 70% випадків), рідше в істмічному або фімбріальному відділах.

Яєчникова вагітність зустрічається менше ніж у 3% випадків. Її діагностика ускладнена через схожість з геморагічною кістою яєчника на УЗД, тому остаточне підтвердження часто потребує гістологічного дослідження.

Черевна вагітність становить 0,9-1,4% випадків. Це найбільш небезпечний тип ектопічної вагітності з летальністю до 10% через високий ризик пошкодження органів та масивної кровотечі.

Шийкова вагітність зустрічається менше ніж в 1% випадків. Ембріон імплантується в шийку матки. Цей тип особливо небезпечний через високий ризик масивної кровотечі, оскільки шийка матки містить багато кровоносних судин. Лікування зазвичай хірургічне і повинно проводитися дуже обережно, щоб уникнути додаткових ускладнень.

Вагітність у рубці після кесаревого розтину є рідкісним, але все частішим явищем на тлі зростання кількості кесаревих розтинів (до 21% пологів у світі). Ембріон імплантується в ділянку рубця на матці, що може спричинити розрив матки. Це надзвичайна ситуація, яка вимагає хірургічного втручання для запобігання серйозним ускладненням та збереження репродуктивного здоров'я жінки.

Інтерстиціальна (рогова) вагітність складає до 4% ектопічних вагітностей. Ембріон імплантується в інтерстиціальній частині маткової труби (в місці входження труби в матку). Цей тип небезпечний через ризик масивної кровотечі та гемоперитонеуму.

Зараз все частіше зустрічаються варіанти так званої маткової ектопічної вагітності (шийкова та в рубці), які можуть бути навіть небезпечнішими за трубну через складність діагностики та високий ризик кровотечі.

Чим небезпечна позаматкова вагітність

Тільки матка має унікальну здатність розтягуватися під час росту плода. Маткові труби, шийка матки та інші анатомічні структури такої здатності не мають. При трубній вагітності внаслідок росту ембріона в певний момент відбувається розрив труби з внутрішньочеревною кровотечею. Це небезпечне для життя ускладнення, яке потребує невідкладного хірургічного втручання. За даними міжнародних досліджень, розрив маткової труби відбувається приблизно у 15% випадків трубної вагітності.

Тому основним завданням гінеколога є своєчасна діагностика позаматкової вагітності у ранньому терміні, щоб не допустити розрив труби. Вчасне виявлення та лікування рятує життя та знижує ймовірність серйозних ускладнень. Саме тому так важливо регулярно відвідувати лікаря-гінеколога й проходити ультразвукове дослідження за першої підозри на вагітність.

Фактори ризику позаматкової вагітності

Знання факторів ризику допомагає вчасно запідозрити позаматкову вагітність та обрати правильну тактику обстеження. За даними доказової медицини, до основних факторів ризику належать:

☑️ Попередня позаматкова вагітність: ризик рецидиву складає близько 10% після одного епізоду та понад 25% після двох і більше.
☑️ Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ): хламідійна інфекція, гонорея та інші інфекції, що передаються статевим шляхом, спричиняють пошкодження та спайки маткових труб.
☑️ Попередні операції на маткових трубах: включаючи стерилізацію, сальпінгостомію, хірургічне лікування попередніх ектопічних вагітностей.
☑️ Ендометріоз: порушує анатомію та функцію маткових труб.
☑️ Допоміжні репродуктивні технології (ЕКЗ/IVF): частота позаматкової вагітності після ЕКЗ складає 2-8,6% порівняно з приблизно 2% при природному заплідненні.
☑️ Куріння: порушує частоту біття війок маткових труб та їх скорочувальну здатність, подвоює ризик ектопічної вагітності.
☑️ Внутрішньоматкова контрацепція (ВМС): хоча загальний ризик вагітності при використанні ВМС низький, до 53% вагітностей, що настали на тлі ВМС, є позаматковими.
☑️ Вік старше 35 років: асоціюється з підвищеним ризиком через вікові зміни маткових труб.
☑️ Безпліддя та його лікування: незалежно від причини, безпліддя саме по собі є фактором ризику.
☑️ Попередній кесарів розтин: особливо для розвитку ектопічної вагітності в рубці.

Симптоми ектопічної вагітності

Затримка менструації, болючість молочних залоз, нудота можуть бути ознаками як маткової, так і позаматкової вагітності. Наступні симптоми частіше виникають при позаматковій вагітності:

☑️ Незначні кров'янисті виділення після затримки менструації. Часто пацієнтки приймають це за початок місячних і не припускають, що вони вагітні. У разі шийкової вагітності або вагітності у рубці після кесаревого розтину кровотеча може відразу бути дуже значною.
☑️ Біль внизу живота з однієї сторони різної інтенсивності. Він може виникати раптово або поступово, бути постійним або періодичним. Характер болю зазвичай колікоподібний або тягнучий.
☑️ Біль або дискомфорт при сечовипусканні або дефекації (при тиску плідного яйця на сусідні органи).

Якщо у вас є такі симптоми, терміново зверніться до лікаря. Рання діагностика позаматкової вагітності рятує життя та зберігає репродуктивну функцію.

Симптоми розриву маткової труби та внутрішньої кровотечі

Наступні ознаки свідчать про розрив маткової труби та внутрішню кровотечу і вимагають негайного виклику швидкої допомоги:

❌ Раптовий сильний біль внизу живота, який може віддавати у пряму кишку або в плече (так званий "френікус-симптом" при подразненні діафрагми кров'ю).

❌ Сильне запаморочення або непритомність.

❌ Раптова слабкість, блідість шкіри, холодний піт.

❌ Прискорене серцебиття, зниження артеріального тиску.

У разі виникнення цих симптомів треба негайно викликати швидку допомогу. Це стан, який загрожує життю.

Діагностика ектопічної вагітності

Діагностика позаматкової вагітності базується на комплексному підході, який включає:

Аналіз крові на бета-ХГЛ (хоріонічний гонадотропін людини). Це основний лабораторний маркер вагітності. При нормальній матковій вагітності на ранніх термінах рівень бета-ХГЛ подвоюється кожні 48 годин. Повільне зростання або зниження рівня ХГЛ може свідчити про позаматкову вагітність або вагітність, що не розвивається. При рівні бета-ХГЛ понад 2000-3500 мМО/мл плідне яйце вже повинно візуалізуватися в матці на УЗД. Якщо його там немає, це є серйозною підозрою на ектопічну вагітність.

Трансвагінальне ультразвукове дослідження (ТВУЗД). Це "золотий стандарт" візуалізації при підозрі на позаматкову вагітність. Діагноз підтверджується, коли плідне яйце або ембріон візуалізується за межами порожнини матки. Для діагностики вагітності в рубці та шийкової вагітності УЗД доповнюється кольоровим допплером для оцінки кровотоку.

Гінекологічний огляд. Дозволяє оцінити болючість при пальпації придатків матки, наявність збільшення або утворення в ділянці труб, стан шийки матки та характер виділень.

Серійний моніторинг бета-ХГЛ. У складних випадках, коли діагноз не вдається встановити одразу (так звана "вагітність невідомої локалізації"), проводять повторні аналізи крові на ХГЛ кожні 48 годин у поєднанні з повторним УЗД для уточнення діагнозу.

В окремих випадках для діагностики складних форм ектопічної вагітності (інтерстиціальна, черевна) може застосовуватися МРТ.

Лікування ектопічної вагітності: загальні принципи

На жаль, зберегти ембріон у разі позаматкової вагітності неможливо. Мета лікування полягає в усуненні ектопічної вагітності зі збереженням здоров'я та репродуктивної функції жінки. Існує три підходи до лікування: хірургічний, медикаментозний та в окремих випадках вичікувальна тактика.

Підхід до лікування підбирається виключно індивідуально. Лікар зважає на результати аналізів, рівень ХГЛ, локалізацію ембріона, його розміри, наявність чи відсутність серцебиття, загальний стан жінки та її репродуктивні плани. Завдяки цьому вдається обрати найоптимальніший варіант лікування, а також визначити, чи можливо зберегти маткову трубу.

Вичікувальна тактика може застосовуватися у ретельно відібраних випадках, коли рівень бета-ХГЛ низький (менше 200 мМО/мл) і має тенденцію до зниження. За даними досліджень, у таких випадках до 88% ектопічних вагітностей розрішуються самостійно. Однак ця тактика вимагає пильного моніторингу і готовності до негайного медичного або хірургічного втручання.

Хірургічне лікування ектопічної вагітності

Хірургічне лікування позаматкової вагітності є основним методом і забезпечує найвищу ефективність. Операція виконується за допомогою двох основних доступів: лапароскопії та лапаротомії. Вибір залежить від клінічних ознак, стадії вагітності, стану пацієнтки, а також наявності обладнання та кваліфікації лікарів.

Лапароскопія є більш бажаним методом через меншу інвазивність та швидше відновлення після операції. Під час лапароскопії через невеликі розрізи (зазвичай 0,5-1 см) у черевній стінці вводяться інструменти та камера, що забезпечує чудову візуалізацію і прецизійність маніпуляцій.

Види операцій на маткових трубах:

Сальпінгостомія (сальпінготомія) передбачає видалення плідного яйця через невеликий розріз у матковій трубі зі збереженням самої труби. Цей метод використовується, якщо тканина труби знаходиться в хорошому стані, немає значної кровотечі, а жінка планує вагітність у майбутньому. Після операції необхідний контроль рівня бета-ХГЛ до його повного зникнення з крові, щоб виключити персистенцію трофобластичної тканини.

Сальпінгектомія передбачає часткове або повне видалення ураженої маткової труби. Цей метод показаний при значному пошкодженні труби, рецидивах позаматкової вагітності в одній і тій же трубі, після попередньої стерилізації або якщо спроба зберегти трубу не була успішною. Важливо: за наявності здорової контралатеральної труби репродуктивні результати після сальпінгостомії та сальпінгектомії є порівнянними.

"Мілкінг" (видавлювання) полягає у видаленні ембріона з маткової труби шляхом натискання або "видавлювання" його із труби. Ця методика зараз не дуже поширена через досить високий ризик залишити частину плідного яйця в трубі та потребу у повторному втручанні.

Лапаротомія необхідна в критичних випадках, особливо коли є ознаки розриву труби та внутрішньої кровотечі, що може призвести до геморагічного шоку. Ця операція включає розріз черевної стінки, що дозволяє хірургу краще контролювати кровотечу і виконувати необхідні маніпуляції у невідкладній ситуації.

Хірургічні варіанти при шийковій вагітності та вагітності в рубці після кесаревого розтину

Ці форми ектопічної вагітності вимагають спеціалізованого підходу і досвіду команди лікарів:

Гістерорезектоскопія передбачає бережливе видалення плідного яйця під прямим візуальним контролем. Це найкращий варіант у більшості випадків шийкової вагітності на ранніх термінах, і в нашій практиці є успішні операції з використанням цієї методики.

Кюретаж під ультразвуковим контролем іноді застосовується, але, за даними SMFM, не рекомендується як єдиний метод через ризик неповного видалення трофобластичної тканини та масивної кровотечі.

Лапароскопічне органозберігаюче видалення плідного яйця показане при більш пізніх термінах вагітності, коли гістероскопічно це зробити неможливо або ризиковано. Ця методика дозволяє зберегти матку, а у випадку вагітності в рубці виконати реконструкцію стінки матки (істмопластику).

Трахелектомія (часткове або повне видалення шийки матки) використовується рідко і тільки у виняткових випадках через високий ризик ускладнень.

Гістеректомія (видалення матки) розглядається лише як крайній захід у пацієнток з масивною кровотечею, що не піддається контролю, або тих, хто не планує зберігати фертильність.

Медикаментозне лікування ектопічної вагітності: метотрексат

Медикаментозне лікування позаматкової вагітності метотрексатом дозволяє уникнути хірургічного втручання та зберегти маткову трубу. Метотрексат є антагоністом фолієвої кислоти: він порушує синтез ДНК та клітинний поділ, що призводить до зупинки росту плодової тканини та її поступового розсмоктування.

За даними міжнародних досліджень, ефективність медикаментозного лікування метотрексатом становить 70-95%, при цьому ефективність вища при нижчих початкових рівнях бета-ХГЛ.

Показання до застосування метотрексату

✅ Діагностика на ранній стадії позаматкової вагітності.
✅ Розмір плідного яйця до 3-4 см.
✅ Рівень бета-ХГЛ менше 5000 мМО/мл.
✅ Відсутність серцевої діяльності ембріона.
✅ Відсутність розриву маткової труби та кровотечі.
✅ Гемодинамічна стабільність пацієнтки.
✅ Нормальна функція печінки, нирок та кісткового мозку.

Протипоказання до метотрексату

❌ Гемодинамічна нестабільність або розрив труби.
❌ Виражена анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.
❌ Порушення функції печінки або нирок.
❌ Імунодефіцитні стани.
❌ Активна виразкова хвороба або хвороба легень.
❌ Грудне вигодовування.
❌ Неможливість забезпечити регулярне спостереження.

Схеми введення метотрексату

Однодозова схема: одноразове внутрішньом'язове введення метотрексату в дозі 50 мг на метр квадратний поверхні тіла. Контроль бета-ХГЛ на 4-й та 7-й день. Очікується зниження рівня ХГЛ щонайменше на 15% між 4-м і 7-м днем.

Дводозова схема: за даними мета-аналізів, має вищу ефективність порівняно з однодозовою (до 95% проти 88-93%). Рекомендується при вищому ризику невдачі лікування.

Багатодозова схема: чергування метотрексату з фолінатом кальцію (лейковорином) для мінімізації токсичного впливу. Застосовується рідше через складніший протокол та вищий ризик побічних ефектів, але може бути доцільною при нетубарних ектопічних вагітностях.

Локальне введення: в деяких випадках метотрексат може вводитися безпосередньо в плідне яйце під ультразвуковим контролем, зокрема при шийковій вагітності або вагітності в рубці після кесаревого розтину.

Моніторинг після лікування метотрексатом

Після введення метотрексату необхідний регулярний контроль рівня бета-ХГЛ до його повного зникнення з крові (це може зайняти до 8 тижнів). Пацієнтка має бути поінформована про необхідність уникати прийому фолієвої кислоти, нестероїдних протизапальних препаратів, алкоголю, а також інтенсивних фізичних навантажень та статевих контактів до завершення лікування. Рекомендується контрацепція щонайменше протягом одного менструального циклу після лікування, деякі фахівці рекомендують 3-місячний інтервал.

У будь-якому разі рішення про метод лікування ухвалює лікар, враховуючи сучасні міжнародні рекомендації (ACOG, RCOG, FIGO) та індивідуальний стан жінки.

Обговорення можливостей лікування, ризиків та перспектив відновлення фертильності має бути індивідуалізовано, в залежності від віку пацієнтки, бажання мати дітей у майбутньому, загального стану здоров'я та історії попередніх позаматкових вагітностей.

Наша команда гінекологів оперативно реагує на кожний випадок ектопічної вагітності. Завдяки багаторічному досвіду, використанню високоточних методів діагностики й тісній командній співпраці ми допомагаємо жінкам пройти цей складний період найменш травматично та з максимальною турботою про їхнє майбутнє материнство.

Поширені міфи про позаматкову вагітність

Міф: "Позаматкову вагітність можна перенести в матку і зберегти"
❌ Це неправда. На сьогодні не існує жодної технології, яка б дозволяла перемістити ембріон з маткової труби чи іншої ектопічної локалізації в порожнину матки. Позаматкова вагітність не може розвинутися в нормальну, і її лікування спрямоване на збереження здоров'я та життя жінки.

Міф: "Після позаматкової вагітності неможливо народити дитину"
❌ Це неправда. Більшість жінок після правильного лікування позаматкової вагітності успішно завагітніють та народжують здорових дітей. Навіть при видаленні однієї маткової труби залишається друга, через яку можливе природне запліднення. За необхідності доступний метод ЕКЗ.

Міф: "Якщо тест на вагітність позитивний, значить все добре"
❌ Це оманливе переконання. Позитивний тест на вагітність лише свідчить про наявність ХГЛ в організмі, але не вказує на локалізацію плідного яйця. При позаматковій вагітності тест також буде позитивним. Тому після позитивного тесту важливо якнайшвидше звернутися до гінеколога для проведення УЗД і підтвердження маткової локалізації вагітності.

Міф: "Позаматкова вагітність буває тільки у жінок з проблемами зі здоров'ям"
❌ Хоча фактори ризику підвищують ймовірність, ектопічна вагітність може виникнути у будь-якої жінки. У 40-50% випадків жодних відомих факторів ризику не виявляється.

Міф: "Метотрексат є небезпечною хіміотерапією і шкодить фертильності"
❌ Хоча метотрексат використовується і в онкології (у набагато більших дозах), при лікуванні ектопічної вагітності він застосовується в низьких дозах з мінімальними побічними ефектами. За даними досліджень, метотрексат не впливає негативно на подальшу фертильність жінки.

Історії від наших пацієнтів

Пані Олена, 32 роки. Звернулася з гострим болем у правому боці на ранньому терміні вагітності. Обстеження підтвердило позаматкову вагітність. Лікарі нашої клініки швидко провели лапароскопічну операцію та зберегли маткову трубу. Вже через рік пані Олена успішно виносила й народила здорову дівчинку.

Пані Ганна, 28 років. До нас звернулася з підозрою на маткову вагітність. При ультразвуковому дослідженні діагностували ектопічну вагітність у рубці після кесаревого розтину. Завдяки сучасним органозберігаючим методам хірургії вдалося видалити плідне яйце та успішно відновити цілісність матки.

Пані Марія, 29 років. Виявили позаматкову вагітність на дуже ранній стадії. Вона пройшла курс медикаментозної терапії метотрексатом без операції. Через пів року спостережень Марія змогла планувати наступну вагітність і вже за рік народила сина.

Пані Тетяна, 35 років. Звернулась із кров'янистими виділеннями та болем у ділянці таза. УЗД показало шийкову вагітність, яка є дуже небезпечною. За допомогою гістерорезектоскопії вдалося мінімально травматично видалити плідне яйце, зберігши репродуктивні органи. Нині Тетяна щасливо виховує двох дітей.

Пані Валерія, 38 років. Мала кілька епізодів позаматкових вагітностей, кожна з яких лікувалася в різних закладах. Завдяки комплексному підходу в нашій клініці та пильному моніторингу наступної вагітності їй вдалося доносити дитину без ускладнень.

Питання та відповіді (FAQ)

Лікарі-гінекологи Клініки доктора Медведева

Будьте завжди здорові, щасливі та обізнані!

Джерела літератури

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(3):e91-e103. Reaffirmed 2025.

2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), Association of Early Pregnancy Units (AEPU). Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Green-top Guideline No. 21. London: RCOG; 2016.

3. Hendriks E, Rosenberg R, Prine L. Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2020;101(10):599-606.

4. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Miller R, Gyamfi-Bannerman C. Consult Series #63: Cesarean Scar Ectopic Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2022;227(3):B9-B20.

5. Alur-Gupta S, Cooney LG, Senapati S, Sammel MD, Barnhart KT. Two-dose versus single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019;221(2):95-108.e2.

З повним переліком послуг та цін завжди можна ознайомитись за посиланням або безпосередньо звернувшись до адміністраторів.

Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами: