Хірургічне лікування уро-генітальних нориць

Урогенітальні нориці - це аномальні сполучення між жіночими статевими шляхами та сечовим міхуром, уретрою або сечоводами. Ці нориці зустрічаються рідко і найчастіше є наслідком гінекологічних операцій, рідше - результатом акушерської травми, важкої патології органів малого таза або променевої терапії.
 
Зміст
 
 
Тип урогенітальної фістули залежить від анатомічного розташування сполучного тракту (малюнок, база даних UpToDate). Міхурово-вагінальні нориці зустрічаються приблизно в три рази частіше, ніж сечоводово-вагінальні нориці, причому сечовідно-міхурово-вагінальні фістули зустрічаються дуже рідко. Лікарі рідко стикаються з міхурово-матковими, міхурово-цервікальними, міхурово-очеревинними та міхурово-ободовокишковими норицями (вони зазвичай виникають лише за наявності дивертикулів товстої кишки або раку).
1. Міхурово-цервікальна нориця
2. Юкстацервікальна міхурово-вагінальна нориця
3. Середньовагінальна міхурово-вагінальна нориця
4. Субуретральна міхурово-вагінальна нориця
5. Уретровагінальна нориця

В своїй практиці ми частіше за все стикаємося з сечоміхурно-вагінальними та сечовідно-вагінальними норицями, які в більшості випадків виникають після гінекологічних операцій.

Клінічні прояви уро-генітальних нориць
 
Свищі (нориці, фістули) між сечовивідними шляхами та піхвою зазвичай призводять до безболісного витікання сечі з піхви. Періодичне виділення сечі, особливо позиційне, може бути ознакою сечовідно-вагінальної фістули, тоді як безперервна втрата сечі більш характерна для міхурово-вагінальних нориць. Зазвичай така проблема з'являється через деякий час після гінекологічної операції (видалення матки, онкологічні операції, операції з приводу ендометріоза, злукового процеса, складні і тривалі операції). Цей час може коливатися від днів до тижнів і навіть місяців.
 
 
Для діагностики використовуємо:
 
✅Огляд
✅Спеціальні тести (наприклад, тест з тампоном, коли в сечовий міхур вводиться фарба і піхва тампонується)
✅СКТ (комп'ютерна томографія) з контрастуванням
 
Хірургічні методи лікування нориць
 
Інколи уро-генітальні нориці загоюються спонтанно без необхідності хірургічного втручання. Сечовий міхур катетеризується, за необхідності, в сечовід ставиться стент і ми спостерігаємо. Такий підхід працює у частині випадків. Але основним методом лікування нориць залишається хірургічний.
 
Терміни призначення операції з приводу нориці (фістули) залежать від готовності навколишніх тканин до операції. Якщо тканина здорова, можна провести раннє відновлення. Після гінекологічної операції достатньо від 6 до 12 тижнів, щоб більша частина грануляційної тканини розсіялася, що підвищує шанси на успішне відновлення. Однак, в останні роки все частіше використовуємо раннє висічення та відновлення норицевого тракту протягом одного-двох тижнів після початку підтікання. Це значно зменшує дискомфорт жінки та стало світовою тенденцією.
 
Везіко-вагінальні нориці (нориці меж сечовим міхуром і піхвою)
 
Методом першого вибору лікування таких нориць є вагінальний шлях. Перед процедурою робиться цистоскопія, ідентифікується нориця, та (важливо) її відстань до сечоводних отворів. При відстані більше 1-1,5 см можна безпечно виконувати процедуру вагінальним шляхом. При меншій відстані ми надаємо перевагу лапароскопічній методиці з обов'язковим стентуванням сечоводу, який знаходиться близько до нориці.
 
Суть вагінальної операції по висіченню везіко-вагінальної нориці полігає в її ідентифікації, широкому висіченню стінки піхви та сечового міхура та пошарового ушивання без натяжіння. Інколи, з метою покращення результатів операції використовується модифікація з клаптем за Мартіусом (Martius flap), яка представлена на малюнку нижче.
 
Якщо нориця близько то сечоводного отвору та/або є інші показання для лапароскопії, ми робимо цю операцію лапароскопічним шляхом.  Приблизні етапи операції представлені на малюнку нижче. Робиться цистоскопія. Зазвичай ставиться стент в сечовід, що розташований близько до нориці. В саму норицю ставиться другий стент. Це дозволяє простіше знайти норицю при лапароскопії. Під час лапароскопії знаходиться нориця, мобілізуються стінки піхви та сечового міхура, висікаються уражені тканини, пошарово ушиваються стінки піхви та сечового міхура.
 
 
 
Сечовідно-вагінальні нориці (нориці меж сечовим міхуром і піхвою)
 
На відміну від сечоміхурно-піхвових, оперуються лапароскопічно. Оскільки більшість травм сечоводів і, відповідно, нориць, відбуваються в нижній третині, основним методом хірургічного лікування є реімплантація сечовода, коли він відсікається від місця формування нориці і імплантується в нове місце на сечовому міхурі.
 
Існують дві методики, які широко використовуються з метою реімплантації сечовода: псоас-хітч (psoas hitch) та операція по Боарі (Boari flap). psoas hitch - більш проста та ефективна методика з меншим ризиком таких ускладнень як стриктура сечовода. Тому слід надавати перевагу саме даній методиці.
 
 
Якщо нориця була занадто далеко від входження в сечовий міхур і реімплантувати сечовід без значного натягнення не вдається за допомогою psoas hitch, ми робимо операцію за Боарі.
 
 
Метод знеболювання при висіченні  нориць: загальне знеболювання з ШВЛ або СМА (спінальна анестезія можлива при вагінальному доступі).
 
Тривалість перебування у лікарні:  1-2 дні
 
Які ускладнення можливі при хірургічному лікуванні везіко-вагінальних нориць:
 
✅конверсія (перехід) на лапаротомію або лапароскопію (в наших реаліях шанс фактично 0)
✅кровотеча (зазвичай легко контрольована під час операції), після операції бувають кровотечі з кукси піхви в 0,5-1%, не критичні 
✅інфекційні ускладнення, частіше цистит або пієлонефрит - лікується таблетованими антибіотиками
✅тромбоемболічні ускладнення
✅рецидив нориці
✅стриктура сечовода
✅травма великих судин (рідше ніж 0,0001%)
✅смертність при будь-якому варіанті менше 0,5% (в нашій практиці ця цифра набагато менша). Вважається що ця цифра наближається до 1:10000 операцій. Це безпечніше ніж поїздка на автівці в інше місто.
 
Які аналізи необхідні перед висіченням нориці:
 
✅Стандартний перелік згідно з чинним законодавством МОЗ України
✅Враховуючи те, що це досить складні операції, вони проводяться під загальним знеболюванням. Тому зазвичай робимо наступні обстеження:
● Група крові, резус (частіше це вже є, просто зробити копію)
● Загальний аналіз крові (дійсний протягом місяця до операції)
● Загальний аналіз сечі (дійсний протягом місяця до операції)
● Глюкоза крові (дійсний протягом місяця до операції)
● Коагулограма (дійсний протягом місяця до операції)
● Електроліти, білки, печінковий, нирковий комплекс (дійсний протягом місяця до операції)
● Кров на RW, ВІЛ, HbsAg, HCV (дійсний протягом 3 місяців до операції)
● ЕКГ, терапевт або сімейний лікар (при необхідності)
● Флюорографія (дійсна протягом року)
 
Післяопераційний період
 
✅Як правило, пацієнтка встає з ліжка вже через 3-4 години після операції
✅Сечовий катетер може стояти від 3 до 7 днів
✅Також в сечоводі може стояти спецальний катетер - стент, від 4 до 8 тижнів
✅Їсти легку їжу та пити можна через кілька годин після операції
✅Перев'язка не робиться, або робиться один раз перед випискою
✅Через 3-4 дні після операції можна знімати пов'язки
✅Душ приймати можна наступного дня після операції, ванну - через 3-4 тижні
✅До 2 тижнів обмежуємо фізичну активність (спорт, плавання, біг), але можна жити "звичайним життям". Сильні навантаження, стрибки обмежуються до видалення останнього катетера (стента)
✅Обмеження сексуальної активності 1,5-2 місяці
✅Контрольний огляд, якщо немає ніяких скарг, зазвичай рекомендуємо через 1,5-2 місяці
 
 
Що є нормою після пластики уро-генітальних нориць:
 
✅Помірний дискомфорт в промежині, місцях проколів на животі
✅Помірне підвищення температури тіла до 37,5 градусів, інколи навіть вище, якщо температура тільки ввечері та "збивається" парацетамолом 500-1000 мг
✅Невелике вздуття живота, закрепи або діарея - в перші дні після операції
✅Помірна слабкість, сонливість
✅Кров'яністі виділення із піхви від кількох днів до 2-3 тижнів після операції
✅Сеча нетипового кольору перші дні після операції
✅Болі в грудній клітині більше справа та в ділянці правої ключиці (наслідок карбоксиперитонеума - тиску вуглекислого газа під час лапароскопії). Це абсолютно не страшно та проходить через 2-3 дні максимум.
 
Чому вигідно зробити операцію в Клініці доктора Медведева?
 
● У нас великий досвід таких операцій
● Сучасне та якісне обладнання

● 
Сучасні хірургічні та анестезіологічні підходи
● Наша клініка не працює по схемі "відрізав і забув", ми комплексно дбаємо про Ваше здоров'я і робимо операцію тільки у випадку, коли це дійсно необхідно.

Цю та інші методики гістеректомії можна знайти на власному каналі професора Медведєва М.В. за посиланням: 
https://www.youtube.com/@drmedvedev

На очному прийомі ми допоможемо Вам вибрати ті процедури, які дійсно необхідні, максимально безпечні та ефективні у Вашому випадку.

З повним переліком послуг та цін завжди можна ознайомитись за посиланням або безпосередньо звернувшись до адміністраторів.
 
Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами: