Вплив лейоміоми матки на результати пренатального скринінгу

1) Ключові терміни: NIPT, fetal fraction, Astraia, "скринінг" vs "діагностика"

Щоб правильно розуміти вплив лейоміоми та інших пухлин на результати обстежень, важливо розрізняти кілька понять.

✅ NIPT (неінвазивне пренатальне тестування) або cfDNA-тест - це аналіз фрагментів ДНК, які циркулюють у крові вагітної. Значна частина так званої "плодової" фракції фактично походить з плаценти (трофобласту), тому коректніше говорити про плацентарну cfDNA.

✅ Fetal fraction (фетальна фракція) - відсоток cfDNA плацентарного походження в загальній cfDNA. Якщо фетальна фракція низька, лабораторія може не отримати надійний результат (часто це виглядає як "no call", "test failed", "insufficient fetal fraction").

✅ Astraia - один із програмних продуктів для розрахунку індивідуального ризику хромосомних аномалій у комбінованому скринінгу (зазвичай 11-13+6 тиж): УЗД-маркери (КТР, ТВП, наявність носової кістки, інколи допплер венозної протоки та/або трикуспідальна регургітація) + біохімічні маркери (PAPP-A, вільна β-ХГЛ) + материнські фактори. Це математична модель, і вона дуже чутлива до якості введених вимірів.

✅ Скринінг - оцінка ймовірності (ризику). Він не підтверджує і не виключає діагноз на 100%.

✅ Діагностика - підтвердження або виключення, зазвичай інвазивними методами з прямим дослідженням генетичного матеріалу плода або плаценти (біопсія хоріону, амніоцентез) чи після народження.

2) NIPT (cfDNA): як працює та які бувають типи результатів

NIPT аналізує фрагменти ДНК у плазмі крові матері, які походять переважно з її власних клітин, а під час вагітності - також з плаценти. Залежно від технології (масивне паралельне секвенування, таргетне секвенування, SNP-методи) лабораторія оцінює, чи є ознаки надлишку або дефіциту фрагментів, характерних для певних хромосом. Найчастіше NIPT застосовують для скринінгу трисомій 21, 18, 13, а також статевих хромосомних анеуплоїдій; деякі панелі включають мікроделеції та рідкісні анеуплоїдії.

Типові формати відповіді NIPT:

☑️ "Низький ризик" (low risk, negative) - скринінгово низька ймовірність обраних анеуплоїдій, але не нульова.
☑️ "Високий ризик" (high risk, positive) - потрібне підтвердження інвазивною діагностикою.
☑️ "No call" або "невизначено" - результат неінформативний, часто через низьку fetal fraction або технічні причини.
☑️ "Атипова знахідка" або "множинні хромосомні дисбаланси" - ситуація, яка потребує розширеного розбору причин і тактики.

На що NIPT найбільш чутливий:

✅ Якість зразка (час і умови транспортування, гемоліз).
✅ Термін вагітності (занадто ранній термін може давати низьку fetal fraction).
✅ Материнські фактори (зокрема ІМТ).
✅ Плацентарні особливості (мозаїцизм плаценти може давати розбіжність з каріотипом плода).
✅ Фонові джерела материнської cfDNA, серед яких потенційно можуть бути і пухлинні тканини.

3) Astraia та комбінований скринінг 1 триместру: де пухлини можуть вплинути

Комбінований скринінг 1 триместру зазвичай включає:

☑️ УЗД у 11-13+6 тиж (КТР для точного терміну, ТВП, носова кістка та інші маркери за протоколом).
☑️ Біохімічні маркери (PAPP-A, вільна β-ХГЛ) з перерахунком у MoM (multiple of median).
☑️ Врахування материнського віку, анамнезу, інколи - куріння, ЕКЗ тощо.
☑️ Розрахунок ризику в програмі (Astraia або аналогах).

Як саме лейоміома або інші утворення можуть впливати на результат Astraia опосередковано:

✅ Якість візуалізації. Великі або множинні вузли міоми можуть змінювати анатомію матки, ускладнювати доступ до оптимальних площин сканування, інколи потребувати трансвагінального підходу або повторного огляду в іншого спеціаліста.
✅ Ризик помилки у вимірах. ТВП вимірюється в дуже стандартизованій площині. Невелике відхилення може змінювати розрахунковий ризик, бо модель чутлива до десятих міліметра.
✅ Ускладнене датування. Якщо КТР визначений з похибкою, MoM для біохімії та розрахунок ризику можуть зміститися, навіть якщо аналізи виконані правильно.
✅ Супутні симптоми (кров'янисті виділення, біль) можуть змусити робити УЗД раніше або в нестандартних умовах, що теж впливає на якість даних.

Важлива деталь: сам факт наявності міоми не означає, що Astraia "покаже погано". Найчастіше коректно виконане УЗД і правильно внесені дані дають надійний розрахунок. Проблеми зазвичай виникають тоді, коли якість вимірів страждає через складну анатомію або коли на скринінг накладаються інші фактори ризику.

4) Лейоміома матки: механізми впливу на NIPT, УЗД і загальний перебіг вагітності

4.1. Що таке лейоміома і чому вона настільки поширена

Лейоміома матки (міома) - доброякісна пухлина, що походить з гладеньком'язових клітин міометрію. Вона часто зустрічається у жінок репродуктивного віку і може бути одиничною або множинною, різного розміру та розташування (інтрамуральна, субсерозна, субмукозна тощо). Саме розташування має ключове значення для симптомів і репродуктивних наслідків.

4.2. Чи може міома "зіпсувати" NIPT

Прямий зв'язок "міома = хибнопозитивний NIPT" не є типовим. Але є декілька реалістичних механізмів, через які лейоміома може асоціюватися з проблемними результатами:

✅ Зниження відносної fetal fraction. NIPT вимірює співвідношення плацентарної cfDNA до загальної cfDNA. Якщо зростає частка материнської cfDNA, відносна fetal fraction може стати недостатньою для аналізу. Великі або множинні міоми теоретично можуть збільшувати внесок материнської cfDNA (через активне ремоделювання тканин, мікронекрози, запалення), хоча у конкретної пацієнтки це завжди індивідуально.
✅ "No call" або потреба перездачі. Найпоширеніший сценарій, якщо міома має значення, - не хибнопозитивний, а саме неінформативний результат, який вимагає повтору або альтернативної тактики.
✅ Атипові профілі. Лейоміоми можуть мати клональні генетичні зміни (це частина біології пухлин, навіть доброякісних). Теоретично це може створювати "шум" у cfDNA, але на практиці значно частіше атипові профілі NIPT пов'язані з плацентарним мозаїцизмом, ванішинг-двійнею, технічними аспектами або (рідше) материнськими злоякісними процесами.

Практичний висновок: якщо у вагітної є міома і NIPT повернувся як "no call" або "атиповий", це привід для продуманого алгоритму дій, але не підстава для паніки і тим більше не підстава автоматично "звинувачувати" лише міому.

4.3. Вплив міоми на УЗД-скринінг

Для УЗД важливі два аспекти:

✅ Технічний. Міоматозні вузли можуть змінювати контури матки, зсувати порожнину, ускладнювати трансабдомінальну візуалізацію на ранніх термінах. У такому випадку трансвагінальне УЗД часто дає кращі умови для точного вимірювання ТВП і оцінки маркерів.
✅ Акушерський. Великі інтрамуральні або субмукозні вузли можуть асоціюватися з болем, загрозою переривання, кров'янистими виділеннями, змінами плацентації, а в пізніші терміни - з підвищеним ризиком неправильного положення плода або ускладнень пологів. Це не про "помилку Astraia", а про реальний акушерський фон, який потребує нагляду.

4.4. Коли міома має найбільше значення

Найчастіше клінічно значущими є:

☑️ Субмукозні міоми, що деформують порожнину матки (вони частіше впливають на фертильність і перебіг вагітності).
☑️ Великі інтрамуральні вузли, особливо якщо вони контактують з ендометрієм або істотно змінюють форму матки.
☑️ Множинні вузли з швидким ростом або нетиповою картиною (тут важливо не пропустити інші діагнози).

5) Інші пухлини і стани: поліпи, аденоміоз, кісти яєчників, злоякісні процеси

5.1. Поліп ендометрію

Поліп ендометрію зазвичай не впливає безпосередньо на NIPT, бо NIPT "дивиться" cfDNA у крові, а невеликий поліп рідко змінює системний фон cfDNA. Проте поліпи можуть спричиняти кров'янисті виділення до вагітності або на ранніх термінах, а будь-яка кровотеча і запальний фон можуть ускладнювати клінічну картину, підвищувати тривожність і призводити до позапланових обстежень.

У контексті планування вагітності важливіше інше: поліп у порожнині матки може впливати на імплантацію та ранній перебіг вагітності, тому питання його видалення до зачаття часто є логічним і обгрунтованим.

5.2. Аденоміоз

Аденоміоз - це не пухлина, але поширений стан, який може супроводжуватися болем, аномальними кровотечами і зміною структури міометрію. Прямого доведеного впливу на NIPT немає, але можуть бути опосередковані впливи через запалення, кровотечі, складність УЗД-візуалізації у деяких пацієнток, а також через частіші ускладнення вагітності в окремих групах.

5.3. Кісти яєчників і доброякісні пухлини придатків

Більшість функціональних кіст або доброякісних утворень яєчників не впливають на NIPT і Astraia напряму. Вони можуть мати значення для тактики ведення вагітності (ризик перекруту, біль, потреба спостереження), але не є типовою причиною "поганого" NIPT.

5.4. Злоякісні процеси у матері та NIPT

Важлива, хоча і рідкісна тема: інколи NIPT може виявити нетипові профілі, пов'язані не з плодом, а з материнським онкологічним процесом. Це може проявлятися як множинні анеуплоїдії або складні хромосомні дисбаланси, які не узгоджуються з УЗД-картиною. У таких ситуаціях ключові принципи:

✅ Спершу виключити або підтвердити генетичну проблему у плода шляхом правильно підібраної діагностики (зазвичай інвазивної, за показаннями).
✅ Якщо результати плодової діагностики не підтверджують NIPT, лікарі можуть рекомендувати додаткову оцінку стану матері залежно від конкретного профілю, симптомів і анамнезу.

Пацієнтці важливо знати: така ситуація трапляється нечасто, але вона описана в науковій літературі. Саме тому "атиповий NIPT" потребує спокійного, доказового розбору, а не ізольованих висновків.

6) Нетипові результати NIPT: множинні анеуплоїдії, мозаїцизм, "невідповідність" з УЗД

Невідповідність між NIPT та УЗД або інвазивною діагностикою може виникати з кількох причин. Нижче - найважливіші з клінічної точки зору.

☑️ Плацентарний мозаїцизм (confined placental mosaicism). Оскільки cfDNA переважно плацентарного походження, NIPT може "побачити" хромосомну лінію в плаценті, якої немає у плода.
☑️ Мозаїцизм у плода. Може бути складним для інтерпретації, потребує генетичної консультації та коректної інвазивної тактики.
☑️ Ванішинг-двійня (vanishing twin). Якщо на ранньому терміні була двійня і один ембріон зупинився, cfDNA може певний час відображати генетичний матеріал другого плода.
☑️ Материнські фактори. Сюди відносять рідкісні випадки материнських хромосомних варіантів, трансплантації, а також онкологічні процеси, що дають комплексні зміни cfDNA.
☑️ Технічні/преаналітичні фактори. Якість зразка, час доставки, умови зберігання, особливості платформи та пороги лабораторії.

Лейоміома як доброякісна пухлина частіше асоціюється з опосередкованими труднощами (наприклад, низька fetal fraction і "no call"), ніж з типовим "високим ризиком" на конкретну трисомію. Якщо ж NIPT показує множинні хромосомні дисбаланси, це майже завжди потребує маршрутизації через генетика і спеціаліста пренатальної діагностики, з оцінкою як плода, так і матері в разі потреби.

7) Практичний алгоритм дій при "високому ризику", "no call" або суперечливих даних

Нижче - узагальнена, пацієнт-орієнтована логіка дій. Конкретні кроки залежать від терміну вагітності, типу тесту, ваших індивідуальних ризиків і УЗД-ознаків.

✅ Ситуація A: NIPT "високий ризик" (positive/high risk)

☑️ Не сприймайте це як остаточний діагноз.
☑️ Заплануйте консультацію лікаря пренатальної діагностики та медичного генетика.
☑️ Виконайте експертне УЗД (у правильному терміні, за протоколом).
☑️ Обговоріть інвазивну діагностику для підтвердження (біопсія хоріону або амніоцентез). Це стандартний, доказовий крок.

✅ Ситуація B: NIPT "no call" / низька fetal fraction / test failed

☑️ Уточніть у лабораторії причину (низька fetal fraction, технічні параметри, якість зразка).
☑️ Оцініть фактори, що знижують fetal fraction: ранній термін, високий ІМТ, певні медикаменти, особливості плаценти, багатоплідна вагітність, кровотечі. Міома може бути одним із фонових факторів, але не завжди ключовим.
☑️ Виконайте контрольне УЗД і переконайтеся в правильному терміні.
☑️ Обговоріть, що краще у вашій ситуації: повтор NIPT через 1-2 тиж, комбінований скринінг 1 триместру (якщо ще вікно дозволяє), або інвазивна діагностика (особливо якщо є УЗД-маркери).

✅ Ситуація C: Результати суперечливі (NIPT одне, Astraia або УЗД інше)

☑️ Перевірте якість вихідних даних: чи виконано УЗД за стандартами, чи коректно внесені показники, чи правильний термін за КТР.
☑️ Пам'ятайте, що NIPT і Astraia оцінюють різні речі: NIPT - cfDNA, Astraia - статистичний ризик за маркерами й біохімією.
☑️ Якщо розбіжність значуща, наступний крок визначається клінічною картиною і найчастіше включає інвазивну діагностику, а не повтор "того самого" скринінгу по колу.

8) Чи потрібно лікувати міому або поліп до вагітності: що реально покращує прогноз

Рішення про лікування до вагітності завжди індивідуальне. Його мета - не "покращити NIPT", а зменшити ризики безпліддя, втрат вагітності, кровотеч, ускладнень та необхідності невідкладних втручань під час вагітності.

Найчастіші ситуації, коли лікування внутрішньоматкової патології до вагітності є обгрунтованим:

✅ Субмукозні міоми (особливо ті, що деформують порожнину матки).
✅ Поліп ендометрію, особливо при симптомах, безплідді або підготовці до ЕКЗ.
✅ Аномальні маткові кровотечі незрозумілого походження.
✅ Підозра на гіперплазію ендометрію або іншу передракову патологію (потребує окремого маршруту).
✅ Потреба уточнити діагноз, якщо УЗД-картина нетипова.

Водночас не кожна міома вимагає видалення. Багато невеликих інтрамуральних або субсерозних вузлів не впливають на порожнину матки і дозволяють безпечно планувати вагітність під наглядом.

10) Поширені міфи про NIPT, міому і "поганий скринінг"

❌ Міф 1: "Якщо є міома, NIPT завжди буде неправильним".
✅ Факт: у більшості випадків NIPT інтерпретується коректно. Потенційні труднощі частіше пов'язані з "no call" (низька fetal fraction) або опосередкованими факторами, а не з обов'язковою помилкою.

❌ Міф 2: "Поганий результат NIPT означає, що у дитини точно є синдром".
✅ Факт: NIPT - скринінг. Він має високу чутливість для окремих анеуплоїдій, але позитивний результат потребує підтвердження інвазивною діагностикою.

❌ Міф 3: "Astraia або інша програма 'помилилася', бо так вийшло".
✅ Факт: програма рахує ризик на основі введених даних. Найкритичніше - якість УЗД-вимірів і правильне датування. Пухлини можуть ускладнювати візуалізацію, а отже впливати на якість даних, але проблема вирішується експертним підходом.

❌ Міф 4: "Якщо NIPT нормальний, УЗД більше не потрібне".
✅ Факт: УЗД оцінює анатомію плода, плаценту, шийку матки, ризики прееклампсії, затримки росту тощо. NIPT не замінює УЗД.

❌ Міф 5: "Будь-яку міому треба видалити перед вагітністю".
✅ Факт: тактика залежить від типу, розмірів, симптомів і деформації порожнини матки. Частина міом не потребує хірургії до вагітності, а частина - навпаки, потребує, щоб зменшити ризики.

11) Питання-відповіді

Чи може міома матки дати хибнопозитивний NIPT?

У більшості випадків - ні. Але великі або множинні міоми можуть збільшувати фонову материнську cfDNA і знижувати відносну fetal fraction, що підвищує ризик "no call" або нетипових профілів. Якщо NIPT показує "високий ризик", це завжди потребує підтвердження інвазивною діагностикою.

Що робити, якщо NIPT повернувся як "no call" і є міома?

Найрозумніше - не робити висновок "це через міому" і не витрачати час на хаотичні перездачі. Потрібні: контрольне УЗД з уточненням терміну, аналіз причин низької fetal fraction, консультація пренатального спеціаліста. Далі обирають: повтор NIPT у правильний момент, комбінований скринінг 1 триместру (якщо вікно дозволяє) або інвазивна діагностика за показаннями.

Чи впливає міома на біохімічні маркери (PAPP-A, β-ХГЛ) у скринінгу 1 триместру?

Найчастіше прямого впливу не очікують. Ризик-розрахунок може змінюватися через інші чинники: точність терміну за КТР, якість вимірів ТВП, а також загальний акушерський контекст. Якщо є сумніви в якості даних, доцільне повторне експертне УЗД у правильних умовах.

Чи може NIPT "побачити" рак у матері?

Рідко, але в літературі описані випадки, коли NIPT давав множинні або атипові хромосомні дисбаланси, а подальше обстеження виявляло материнський онкологічний процес. Важливо: атиповий NIPT не є діагнозом раку. Тактика визначається лікарем після підтвердження або виключення хромосомної патології у плода і з урахуванням симптомів матері.

Коли краще видаляти поліп або субмукозну міому, якщо планується вагітність?

Часто доцільно робити це на етапі підготовки, особливо якщо утворення деформує порожнину матки, є аномальні кровотечі або безпліддя, чи планується ЕКЗ. Оптимальні терміни і метод визначаються після УЗД, інколи - офісної гістероскопії та оцінки ризиків.

Чим діодний лазер корисний саме для пацієнток, які планують вагітність?

Ключова ідея - точність і делікатність роботи в порожнині матки з хорошим контролем кровотечі та керованим термічним впливом. Це важливо, коли ми хочемо видалити патологію і максимально зберегти здоровий ендометрій. Але метод завжди підбирають індивідуально, бо не кожен вузол міоми однаково підходить для того чи іншого інструмента.

12) Джерела літератури

1) American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 226: Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities. Obstetrics & Gynecology. 2020.
2) International Society for Prenatal Diagnosis (ISPD). Position Statement: cell free (cf)DNA screening for fetal aneuploidy. Prenatal Diagnosis. 2015.
3) Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. Statement: cell-free DNA screening in pregnancy (updated guidance). American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2015.
4) Bianchi DW, Chudova D, Sehnert AJ, et al. Noninvasive Prenatal Testing and Incidental Detection of Occult Maternal Malignancies. JAMA. 2015;314(2):162-169.
5) American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 228: Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas. Obstetrics & Gynecology. 2021.