Видалення вогнищ ендометріоза

Ендометріоз — поширене доброякісне хронічне захворювання у жінок репродуктивного віку, яке характеризується наявністю ендометріальної тканини за межами порожнини матки. Причини ендометріозу ще остаточно не встановлені. Є дуже багато теорій, таких як "ретроградна менструація", але є певні факти не на користь даної та інших теорій виникнення цього загадкового захворювання. Симптоми включають дисменорею (біль під час менструацій), диспареунію (біль під час сексу), хронічний тазовий біль і безпліддя. Лікування ґрунтується на індивідуальних проявах захворювання та може включати застосування знеболюючих препаратів і гормональну терапію або хірургічне видалення ендометріозної тканини. Ендометріоз має тенденцію до рецидивів, але симптоми та поширення хвороби у багатьох випадках покращуються після вагітності, а також у постменопаузі.
 
Зміст
 
 
Ендометріоз може розташуватись фактично будь-де в організмі, але найчастіше його вогнища знаходять на тазовій очеревині, в яєчниках, в ділянці крижово-маткових зв'язок. Якщо ендометріоз проростає більше ніж на 5 мм вглибину очеревини, його називають глибоким інфільтративним ендометріозом. Зазвичай вогнища ендометріоза викликають значне злукоутворення, підсилення росту судин в оточуючих тканинах та фіброзування з деформацією нормальної анатомії та топографії тазових органів.
 
 
Середній вік початку симптомів: 20–40 років
Захворюваність: 2–15% усіх жінок (в залежності від країни)
 
Перед тим як почати розповідати про хірургічне лікування, слід сказати, що буває безсимптомний ендометріоз. Для більшості пацієнток в такій ситуації достатньо просто спостереження.

Ендометріоз, який супроводжується тазовими болями у жінок, які не планують вагітність, достатньо ефективно лікується медикаментозними методами. Наприклад:
 
✅Емпіричне лікування НПЗП (знеболювальні, наприклад, ібупрофен) та/або гормональними контрацептивами (КОК)
✅Тільки НПЗП, якщо вагітність бажана (знеболення менструацій)
✅Синтетичні гестагени в безперервному режимі (наприклад, дієногест, норетістерон)
✅Синтетичні андрогени (наприклад, даназол, майже не використовується через побічні ефекти)
✅Тяжкі симптоми: агоністи ГнРГ (наприклад, бузерелін, гозерелін) і естроген-прогестинові оральні контрацептиви (для зменшення побічних ефектів) - дорого, не дуже безпечно. Використовується тількит якщо не допомагають інші методи лікування і жінка не хоче оперуватися.
 
Хочемо наголосити на тому, що на сьогодні філософія лікування ендометріоза дещо змінилася і хірургія взагалі не завжди використовується. А якщо використовується, то бажано тільки 1 раз в житті жінки. Варіанти сучасних стратегій представлені на малюнку нижче (джерело: Chapron, C., Marcellin, L., Borghese, B., & Santulli, P. (2019). Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nature Reviews Endocrinology. doi:10.1038/s41574-019-0245-z)
 
 
Хірургічне лікування ендометріоза
 
Хірургія - важливий метод лікування ендометріоза, особливо, коли не допомогло медикаментозне лікування або жінка не може завагітніти. Для того, щоб правильно запланувати операцію, дуже важливо чітко визначитись з формою ендометріоза, з якою хірург буде мати справу. Для цього ми використовуємо спеціалізоване ультразвукове дослідження, зазвичай разом з оглядом хірурга. Оптимальною класифікацією ендометріоза для хірургії є класифікація ENZIAN.
 
 
В яких ситуаціях ми пропонуємо операцію при ендометріозі?
 
✅Для підтвердження діагнозу та виключення злоякісності (при підозрі)
✅Для лікування пацієнток, які не відповідають на фармакологічну терапію
✅Для лікування ендометріоїдних кіст (але є і альтернативи, такі як склеротерапія)
✅Безпліддя (лапароскопія значно покращує рівень природного зачаття)
✅Непрохідність кишечника та/або симптоми з боку кишечника, сечового міхура або сечовода (проблеми нирок)
✅Розрив ендометріоми (рідкісна ситуація, яка може потребувати невідкладної операції)
✅Інши види ендометріоза, наприклад, ендометріоз діафрагми та катеменіальні пневмоторакси.
Золотим стандартом хірургічного лікування є лапароскопічне видалення та абляція ендометріальних імплантів
 
Враховуючи дуже різні локалізації, симптоми, розміри та кількість вогнищ ендометріоза, відрізняються і об'єми операції. Коли ендометріоз прорастає в суміжні органи, такі як кишечник та органи сечовивідної системи, хірургія включає і ці органи, що вимагає від хірурга гінеколога найвищої компетенції або залучення бригади хірургів різних спеціальностей.
Дуже часто ендометріоз уражує яєчники з формуванням ендометріоїдних кіст та без. Крім того, ендометріоз часто уражує очеревину, широку зв'язку та крижово-маткові зв'язки, а також задньє склепіння - так званий Дугласовий простір. При значному проростанні (більше 5 мм) мова йде вже про більш тяжку форму - глибокий інфільтративний ендометріоз, яких викликає значну деформацію анатомії органів малого тазу та значний больовий синдром. Вогнища глибокого інфільтративного ендометріозу також часто уражую параметрії, ректо-вагінальну перетинку та суміжні органи.
 
При зовнішньому генітальному ендометріозі робляться такі операції:
 
✅Повне хірургічне видалення вогнищ
✅Аблація вогнищ з допомогою хірургічних енергій (електрохірургія, лазер, ультразвук)
Якщо поверхневий ендометріоз може досить непогано лікуватися аблацією, то глибокий інфільтративний ендометріоз протребує повного виделення. Тільки так можна ефективно подолати хворобу.
Одним із поширених варіантів ендометріозу є ендометріоз кишечника. Найчастіше уражується пряма та сигмовидна кишка, а також апендикс. Пацієнти з ендометріозом кишечника можуть мати скарги на закрепи, болі при дефекації, приступи болей, схожих на апендицит. Часто такі пацієнти роками безуспішно лікуються у гастроентеролога. Але, якщо добре зібрати анамнез, можна помітити, що часто симптоматика з'являється або погіршується під час менструації. Медикаментозне лікування рідко буває ефективним повністю, але досить часто симптоми полегшуються.
 
 
При ендометріозі кишечника виконуються наступні види лапароскопічних операцій:
 
✅Апендектомія
✅Шейвинг прямої кишки
✅Дискоїдна резекція прямої кишки
✅Циркулярна резекція сигмоподібної кишки або ректо-сигмоїдного відділу кишечника (представлена на малюнках нижче):
 
 
Окрім кишечника, ендометріоз досить часто уражує сечовивідну систему: ендометріоз сечового міхура, який викликає сильні болі, проблеми з сечовипусканням та ендометріоз сечовода, який може бути більш коварним, не викликати особливих симптомів, призводити до розширення сечоводу вище ендометріоїдного вузла, а разом із сечоводом і миски нирки (гідронефроз), що може навіть призвести до втрати нирки.
 
 
При ендометріозі сечового міхура виконуються наступні види лапароскопічних операцій:
 
✅Шейвінг сечового міхура
✅Резекція сечового міхура
 
При ендометріозі сечоводів виконуються наступні види лапароскопічних операцій:
 
✅Уретеролізис та шейвінг сечовода 
✅Резекція а анастомоз кінець в кінець
Чи є роль гістеректомії (видалення матки) у хірургічному вирішення проблеми ендометріоза? Певна роль, є, особливо якщо є виражений аденоміоз - окрема форма ендометріоза, який частіше викликає маткові кровотечі, безпліддя та проблеми під час вагітності. Якщо зробити гістеректомію і не видалити, наприклад, вогнища на прямій кишці, це може не тільки не покращити, а і погіршити симптоми. Крім того, гістеректомія не завжди прийнятна для жінки, особливо, якщо є бажання мати дитину в майбутньому.
Якщо зробити гістеректомію і не видалити, наприклад, вогнища на прямій кишці, це може не тільки не покращити, а і погіршити симптоми.
  
Метод знеболювання при лапароскопічній хірургії ендометріоза: виключно загальне знеболювання з ШВЛ
 
Тривалість перебування у лікарні:  1-7 днів (в залежності від тяжкості операції)
 
Які ускладнення можливі (дуже залежить від типу та складності хірургії):
 
✅конверсія (перехід) на лапаротомію (в наших реаліях шанс фактично 0)
✅кровотеча (зазвичай легко контрольована під час операції)
✅інфекційні ускладнення (дуже рідко)
✅тромбоемболічні ускладнення (дуже рідко)
✅травма суміжних органів: кишечник, крупні судини, органи сечовидільної системи (рідко)
✅нориці між органами сечовивідної системи, кишківником та піхвою (рідко)
✅Перитонит (рідко, при хірургії кишечника)
✅Підтікання анастомоза кишечника (при резекції кишечника 1-2%)
✅Стриктура сечовода (при операціях на сечоводі, рідко)
✅Деневація сечового міхура з порушенням сечовипускання  (тривало дуже рідко)
✅Денервація зовнішніх геніталій з порушенням відчуттів при сексі (тривало дуже рідко)
✅Денервація кишечника з тривалою дисфункцією: закрепи, діарея (тривало рідко, при резекції кишечника)
✅смертність при будь-якому варіанті менше 0,5% (в нашій практиці ця цифра набагато менша). Вважається що ця цифра наближається від 1:1000 до 1:10000 операцій в залежності від складності операції. Це безпечніше ніж поїздка на автівці в інше місто.
 
Які аналізи необхідні перед операцією:
 
✅Стандартний перелік згідно з чинним законодавством МОЗ України
✅Враховуючи те, що це досить складні операції, вони проводяться під загальним знеболюванням. Тому зазвичай робимо наступні обстеження:
● Група крові, резус (частіше це вже є, просто зробити копію)
● Загальний аналіз крові (дійсний протягом місяця до операції)
● Загальний аналіз сечі (дійсний протягом місяця до операції)
● Глюкоза крові (дійсний протягом місяця до операції)
● Коагулограма (дійсний протягом місяця до операції)
● Електроліти, білки, печінковий, нирковий комплекс (дійсний протягом місяця до операції)
● Кров на RW, ВІЛ, HbsAg, HCV (дійсний протягом 3 місяців до операції)
● ЕКГ, терапевт або сімейний лікар (при необхідності)
● Флюорографія (дійсна протягом року)
● Цитограма шийки матки (дійсна протягом 3 років до операції)
● Онкомаркери Са125, НЕ4 (за показаннями, скаже лікар)
 
Післяопераційний період:
 
✅Як правило, пацієнтка встає з ліжка вже через 3-4 години після операції
✅Їсти легку їжу та пити можна через кілька годин після операції (більша перерва при ендометріозі кишечника)
✅Перев'язка не робиться, або робиться один раз перед випискою
✅Якщо стоїть дренаж / сечовий катетер / стен - рекомендації по їх видаленню даються індивідуально
✅Через 3-4 дні після операції можна знімати пов'язки
✅Душ приймати можна наступного дня після операції, ванну - через 3-4 тижні
✅До 2 тижнів обмежуємо фізичну активність (спорт, плавання, біг), але можна жити "звичайним життям"
✅Обмеження сексуальної активності від 1 тижня до 1,5 місяців (в залежності від операції)
✅Через 10-14 днів приходить результат гістологічного дослідження, який ми передивимось і відправимо Вам з коментарями (якщо потрібно)
✅Контрольний огляд та УЗД, якщо немає ніяких скарг, зазвичай рекомендуємо через 1,5-2 місяці
 
Що є нормою після лапароскопічних операцій з приводу ендометріоза:
 
✅Помірний дискомфорт внизу живота, в ділянках післяопераційних ран
✅Помірне підвищення температури тіла до 37,5 градусів, інколи навіть вище, якщо температура тільки ввечері та "збивається" парацетамолом 500-1000 мг
✅Погана робота кишечника в перші дні після операції (живот трохи підвздутий, не відходять гази) - можливо після складних операцій, але не повинно тривати більше 4 днів. Якщо не відходять гази через 48 годин після операції треба негайно сповістити про це хірурга
✅НЕвелике вздуття живота, закрепи або діарея - в перші дні, інколи тижні після операції (чим складніше була операція тим триваліше можуть будти проблеми)
✅Помірна слабкість, сонливість
✅Кров'яністі виділення із піхви від кількох днів до 2-3 тижнів після операції
✅Порушення менструального цикла (менструація може бути раніше або пізніше ніж очікувалось)
✅Болі в грудній клітині більше справа та в ділянці правої ключиці (наслідок карбоксиперитонеума - тиску вуглекислого газа під час лапароскопії). Це абсолютно не страшно та проходить через 2-3 дні максимум.
 
Чому вигідно зробити лапароскопічну операцію з приводу ендометріоза в Клініці доктора Медведева?
 
● У нас великий досвід таких операцій
● Сучасне та якісне обладнання
● Ми серйозно навчалися такій хірургії, наприклад, курс для просунутих хірургів у Страсбургу, Франції в інституті IRCAD
● 
Сучасні хірургічні та анестезіологічні підходи
● Гарна ультразвукова діагностика, яка дозволяє чітко визначитись з показаннями до операції
● Є такі альтернативні методики, як склеротерапія ендометріоїдних кіст
● Супровід після операції з призначенням медикаментозного лікування коли це потрібно
● Наша клініка не працює по схемі "відрізав і забув", ми комплексно дбаємо про Ваше здоров'я і робимо операцію тільки у випадку, коли це дійсно необхідно.
 
Цю та інші методики можна знайти на власному каналі професора Медведєва М.В. за посиланням: 
https://www.youtube.com/@drmedvedev
 
На очному прийомі ми допоможемо Вам вибрати ті процедури, які дійсно необхідні, максимально безпечні та ефективні у Вашому випадку.

З повним переліком послуг та цін завжди можна ознайомитись за посиланням або безпосередньо звернувшись до адміністраторів.
Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами: