Ендометріоз

01.05.2024

Ендометріоз - це хронічне запальне захворювання, що характеризується наявністю тканини, подібної до ендометрію (епітелію та строми), за межами порожнини матки. Ця тканина зазвичай знаходиться лише всередині матки, де вона циклічно нарощується та відшаровується під час менструального циклу. При ендометріозі подібна тканина може локалізуватися на яєчниках, маткових трубах, очеревині малого тазу, зовнішній поверхні матки та інших органах. У рідкісних випадках вогнища ендометріозу виявляють за межами малого тазу - на діафрагмі, у плевральній порожнині, легенях, а також у післяопераційних рубцях.

Аудіо подкаст статті:

Захворювання є естрогенозалежним, тому переважно діагностується у жінок репродуктивного віку, хоча клінічні прояви та наслідки ендометріозу можуть зберігатися і після настання менопаузи.

Ендометріоз може спричиняти значний больовий синдром, особливо під час менструації, а також призводити до порушення фертильності та суттєво впливати на якість життя жінки.

Зміст

Розповсюдженість ендометріозу

Ендометріоз є одним із найпоширеніших гінекологічних захворювань. За сучасними оцінками, від нього страждають щонайменше 190 мільйонів жінок та дівчат-підлітків у світі.

Поширеність захворювання серед загальної жіночої популяції становить від 2 до 10%. Серед пацієнток гінекологічних стаціонарів цей показник зростає до 20–25%, а серед жінок із безпліддям сягає 30–50%. Ендометріоз зустрічається незалежно від етнічної належності, раси та соціально-економічного статусу.

Захворювання найчастіше діагностується у жінок репродуктивного віку, особливо у віковому діапазоні від 25 до 40 років. Водночас ендометріоз може виникати і в підлітковому віці, а його наслідки — зберігатися після менопаузи.

Однією з ключових проблем залишається значна затримка у встановленні діагнозу. За даними європейських досліджень, середній час від появи перших симптомів до верифікації діагнозу становить 8–12 років. Це призводить до прогресування захворювання, формування хронічного больового синдрому та погіршення репродуктивного прогнозу.

Економічний тягар ендометріозу є суттєвим і порівнюється з такими хронічними захворюваннями, як цукровий діабет 2 типу, ревматоїдний артрит та хвороба Крона. Прямі та непрямі витрати включають медичну допомогу, втрату працездатності, зниження продуктивності праці та вплив на якість життя.

Етнічна належність

Дослідження, проведені переважно у Сполучених Штатах, демонструють вищу частоту діагностованого ендометріозу серед білих та азіатських жінок порівняно з жінками афроамериканського та латиноамериканського походження.

Інтерпретуючи ці дані, слід враховувати, що виявлені відмінності можуть бути зумовлені не лише генетичними чи біологічними факторами. Суттєву роль відіграють нерівний доступ до медичної допомоги, особливості звернення за медичною допомогою у різних культурних групах, соціоекономічні бар'єри та системна упередженість у діагностиці (diagnostic bias). Жінки з меншим доступом до спеціалізованої гінекологічної допомоги мають нижчу ймовірність своєчасної діагностики ендометріозу, що може спотворювати епідеміологічні дані.

Для отримання точніших даних щодо етнічних відмінностей необхідні подальші популяційні дослідження з урахуванням цих конфаундерів.

Фактори ризику виникнення ендометріоза

Точна причина ендометріозу залишається невідомою, однак ідентифіковано низку факторів, що асоціюються з підвищеним ризиком розвитку захворювання:

Репродуктивні та менструальні фактори:

✅раннє менархе (до 11 років);
✅короткий менструальний цикл (менше 27 днів);
✅тривалі менструальні кровотечі (більше 7 днів);
✅відсутність вагітностей в анамнезі (нуліпарність).

Генетичні фактори:

✅наявність ендометріозу у родичок першого ступеня споріднення (мати, сестра) підвищує ризик у 7–10 разів.

Анатомічні фактори:

✅Вроджені аномалії репродуктивної системи, особливо обструктивного характеру, що перешкоджають нормальному відтоку менструальної крові (аномалії мюллерових проток, атрезія шийки матки, поперечна перегородка піхви).

Інші асоційовані фактори:

✅низький індекс маси тіла;
✅вживання алкоголю та кофеїну (за даними деяких досліджень).

Важливо зазначити, що наявність факторів ризику не означає неминучого розвитку захворювання, так само як їх відсутність не гарантує захисту від ендометріозу.

Причини виникнення ендометріоза (звідки береться ендометріоз?)

Ендометріоз є гормонозалежним запальним захворюванням із складним, мультифакторіальним патогенезом. Незважаючи на багаторічні дослідження, єдиної теорії, яка б пояснювала всі випадки захворювання, не існує. Сучасне розуміння етіології базується на кількох взаємодоповнюючих гіпотезах.

1. Ретроградна менструація

Найбільш визнана теорія припускає, що під час менструації частина ендометріальних клітин разом із менструальною кров'ю потрапляє через маткові труби у черевну порожнину (ретроградна менструація). Ці життєздатні клітини здатні імплантуватися на очеревині та інших структурах малого тазу, формуючи ектопічні вогнища. Ретроградна менструація спостерігається у 76–90% жінок з прохідними матковими трубами, однак ендометріоз розвивається лише у частини з них, що свідчить про залучення додаткових факторів.

2. Перетворення клітин

Інша думка полягає в тому, що деякі клітини в черевній порожнині можуть "перетворитися" на клітини, схожі на ендометрій. Це ніби вони змінюють свою "професію" і починають вести себе не так, як зазвичай.

3. Хірургічне поширення

Якщо ви мали операцію, наприклад, кесарів розтин, клітини ендометрія можуть випадково бути переміщені та почати рости у новому місці.

4. Поширення через кров або лімфу

Іноді клітини ендометрія можуть "подорожувати" по організму через кров або лімфу та оселятися в далеких місцях, наприклад, в легенях або на шкірі.

5. Спадковість

Сімейна схильність до ендометріозу є доведеною. Ідентифіковано численні генетичні локуси, асоційовані з підвищеним ризиком захворювання. Крім того, епігенетичні зміни (метилювання ДНК, модифікації гістонів, мікроРНК) відіграють важливу роль у патогенезі, впливаючи на експресію генів без зміни послідовності ДНК.

6. Імунологічна дисфункція

Сучасні дослідження вказують на ключову роль порушень імунної відповіді у патогенезі ендометріозу. У нормі імунна система елімінує ектопічні ендометріальні клітини. При ендометріозі спостерігається порушення функції макрофагів, природних кілерів (NK-клітин) та Т-лімфоцитів, що дозволяє ектопічній тканині уникати імунного нагляду, виживати та проліферувати.

7. Теорія ембріональних залишків (ембріональна теорія)

Передбачає, що залишки мюллерових проток, які зберігаються з ембріонального періоду, можуть активуватися під впливом естрогенів у репродуктивному віці та давати початок вогнищам ендометріозу. Сучасні дослідження вказують на можливу участь стовбурових клітин кісткового мозку у формуванні ектопічних вогнищ ендометріозу. Ці клітини можуть мігрувати до місць ураження та диференціюватися в ендометріоподібну тканину.

Що відбувається в організмі при ендометріозі? Як він шкодить?

Розуміння патофізіологічних механізмів ендометріозу є ключовим для обґрунтування терапевтичних підходів. Захворювання характеризується кількома молекулярними та клітинними особливостями. Ось що відбувається, коли ця тканина росте за межами матки:

✅Реакція на гормони. Ця "заблудла" тканина все ще веде себе так, ніби вона знаходиться всередині матки. Вона потовщується, розпадається і кровоточить з кожним менструальним циклом. Але оскільки вона знаходиться за межами матки, кров та тканина не мають куди діватися. Це може призвести до подразнення в оточуючих тканинах.

✅Резистентність до прогестерону. Для ендометріозу характерна знижена чутливість до прогестерону, що порушує нормальну диференціацію тканини та сприяє неконтрольованій проліферації. Це явище пояснює, чому прогестерон-вмісні препарати не завжди ефективні.

✅Запалення та біль. Присутність ектопічної тканини індукує хронічну запальну відповідь. Відбувається підвищена продукція прозапальних цитокінів (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α), простагландинів та факторів росту. Ці медіатори запалення спричиняють біль, сприяють ангіогенезу та подальшому росту вогнищ.

✅Рубцювання та спайки. З часом, постійний процес розпаду тканини та кровотечі може призвести до формування рубцевої тканини та спаек. Спайки – це смуги рубцевої тканини, які можуть змусити органи прилипати один до одного. Це може призвести до того, що органи в малому тазі прилипають один до одного, що веде до болю і, потенційно, безпліддя.

✅Вплив на фертильність. Запалення, рубцева тканина та спайки можуть перешкоджати функціонуванню фалопієвих труб, яєчників та матки, ускладнюючи деяким людям з ендометріозом завагітніти.

✅Вплив на нерви. Вогнища ендометріозу стимулюють утворення нових кровоносних судин (ангіогенез) та нервових волокон (нейрогенез). Патологічна іннервація є одним із ключових механізмів формування хронічного больового синдрому. Сенсорні та симпатичні нервові волокна проникають у вогнища ендометріозу, що пояснює виражений біль, часто непропорційний розміру ураження.

✅Вплив на фертильність. Ендометріоз порушує репродуктивну функцію через кілька механізмів: запальні зміни в перитонеальній рідині токсично впливають на гамети та ембріони; спайковий процес порушує анатомію та прохідність маткових труб; ендометріоми знижують оваріальний резерв; можливе порушення рецептивності ендометрію. Важливо зазначити, що коректніше говорити про субфертильність, а не абсолютне безпліддя — значна частина жінок з ендометріозом здатна завагітніти спонтанно або після лікування.

Симптоми ендометріоза

Клінічні прояви ендометріозу надзвичайно варіабельні і залежать від локалізації, поширеності та глибини інвазії ектопічних вогнищ. Важливо зазначити, що тяжкість симптомів не завжди корелює зі ступенем ураження: мінімальний ендометріоз може спричиняти виражений больовий синдром, тоді як поширені форми іноді перебігають безсимптомно.

За даними досліджень, значний відсоток жінок з ендометріозом не мають виражених клінічних симптомів, і захворювання виявляється випадково під час обстеження з інших причин або при хірургічному втручанні.

Правильно казати, що ендометріоз викликає субфертильність. Частина жінок, які мають ендометріоз вагітніє спонтанно, ще частина - після різних методів лікування або застосування допоміжних репродуктивних технологій.

Розрізняють генітальний (з ураженням статевих органів) та екстрагенітальний (з ураженням кишечника, сечового міхура, та ін.). Генітальний ендометріоз розділяють на дві групи:

1. Внутрішній (аденоміоз) – розростання клітин ендометрія в міометрій (м’язовий шар стінки матки).
2. Зовнішній – ендометріоз яєчників, маткових труб, тазової очеревини.

В залежності від локалізації ендометріоїдних вогнищ, захворювання має різну клінічну картину та перебіг. Найпоширеніші клінічні симптоми ендометріозу:

✅циклічні болі в малом тазу,
✅посилені та/або подовжені менструальні кровотечі,
✅біль при статевому акті,
✅безпліддя, та інші.

Але досить високий відсоток хворих на ендометріоз не мають будь-яких помітних клінічних симптомів.

Менш поширені симптоми ендометріозу можуть включати прояви, пов'язані з рідкісним розташуванням ендометріальних вогнищ за межами малого тазу. Ці прояви іноді можуть ускладнити діагностику, оскільки не завжди відразу асоціюються з ендометріозом.

У сечовому міхурі:

✔Циклічна гематурія: це стан, коли у сечі з'являється кров, яка виникає синхронно з менструальним циклом. Це один з рідкісних симптомів, який може вказувати на присутність ендометріозу в сечовому міхурі або навколо нього.

✔Неконтрольоване виділення сечі (уринна інконтиненція): хоча це може виникати з багатьох причин, у деяких випадках ендометріоз міхура може спричинити цей симптом.

У кишечнику:

✔Кровотеча з прямої кишки: ендометріоз кишечника, хоч і рідкісний, може викликати кровотечу з прямої кишки, особливо під час менструації.

На черевній стінці:

✔Болючий, відчутний при пальпації масив на животі: це може виникати, якщо ендометріоз розташований в області рубця після операції, наприклад, після кесаревого розтину.

У грудній клітці:

✔Пневмоторакс (накопичення повітря між легенями та грудною стінкою), Гемоторакс (накопичення крові в плевральній порожнині), та Гемоптиз (виділення крові з дихальних шляхів): ці симптоми дуже рідкісні і можуть вказувати на наявність ендометріальних клітин у грудній порожнині.

Ці менш типові прояви ендометріозу можуть ускладнити діагностику, оскільки вони мімікрують симптоми інших захворювань. Важливо повідомляти свого лікаря про будь-які незвичайні або повторювані симптоми, особливо якщо вони синхронізуються з вашим менструальним циклом, щоб вони могли враховувати ендометріоз серед можливих діагнозів.

Порушення репродуктивної функції

Субфертильність спостерігається у 30-50% жінок з ендометріозом. Механізми порушення фертильності включають анатомічні зміни внаслідок спайкового процесу, порушення функції яєчників, зміни в перитонеальному середовищі та можливе порушення імплантації. Важливо підкреслити, що багато жінок з ендометріозом здатні завагітніти спонтанно або після відповідного лікування.

Діагностика ендометріозу

Діагностика ендометріозу залишається складним завданням, що підтверджується значною затримкою у встановленні діагнозу (в середньому 8-12 років від появи перших симптомів). Симптоми захворювання часто неспецифічні та можуть імітувати інші стани. Однак своєчасна діагностика є критично важливою для запобігання прогресуванню захворювання та покращення якості життя пацієнток.

Сучасний підхід до діагностики

Згідно з оновленими рекомендаціями ESHRE (2022), підхід до діагностики ендометріозу зазнав суттєвих змін. Лапароскопія більше не розглядається як обов'язковий "золотий стандарт" діагностики. Сучасний алгоритм передбачає комплексну оцінку з використанням клінічних даних та методів візуалізації, а лапароскопія рекомендована лише у випадках, коли візуалізація не виявила патології, а емпіричне лікування виявилося неефективним або недоцільним.

Клінічна оцінка

Збір анамнезу є першим і надзвичайно важливим етапом діагностики. Лікар має цілеспрямовано з'ясувати наявність характерних симптомів: дисменореї (особливо прогресуючої), хронічного тазового болю, диспареунії, дисхезії, дизурії, циклічних кровотеч з кишечнику або сечового міхура, субфертильності. Важливо оцінити зв'язок симптомів з менструальним циклом та їх динаміку з часом.

Ведення щоденника симптомів або використання спеціалізованих додатків може допомогти об'єктивізувати скарги та виявити їх циклічність, хоча прямих доказів того, що це скорочує час до діагнозу, наразі немає.

Гінекологічний огляд, включаючи бімануальне та ректовагінальне дослідження, дозволяє виявити болючість при пальпації, ущільнення в ділянці крижово-маткових зв'язок, нерухомість матки, збільшення яєчників. При глибокому інфільтративному ендометріозі можуть пальпуватися вузли в ретроцервікальній ділянці. Однак діагностична точність клінічного огляду є обмеженою, і нормальні результати обстеження не виключають ендометріозу. Подальша діагностика показана навіть за відсутності знахідок при огляді, якщо клінічна картина є підозрілою.

Методи візуалізації

✅Ультразвукове дослідження (УЗД), передусім трансвагінальне, є методом першої лінії в діагностиці ендометріозу. Метод високоінформативний для виявлення ендометріом яєчників, які мають характерну ехографічну картину ("шоколадні" кісти з гомогенним гіпоехогенним вмістом). Сучасні протоколи розширеного УЗД дозволяють також виявляти глибокий інфільтративний ендометріоз із залученням кишечнику, сечового міхура, крижово-маткових зв'язок.

У нашій практиці ми використовуємо рекомендації ISUOG та алгоритм УЗД-діагностики ендометріозу, запропонований IDEA group, що дозволяє систематично оцінювати всі потенційні локалізації вогнищ.

Важливо пам'ятати, що УЗД має обмежену чутливість для виявлення поверхневого перитонеального ендометріозу. Тому негативний результат УЗД не виключає наявності захворювання.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є цінним додатковим методом, особливо для оцінки глибокого інфільтративного ендометріозу, планування хірургічного втручання та диференційної діагностики складних випадків. МРТ може бути корисною при підозрі на екстрагенітальний ендометріоз.

Ми в своїй практиці використовуємо рекомендації ISUOG, зокрема, алгоритм УЗД-діагностики ендометріозу, запропонований IDEA-group.

Біомаркери

Згідно з рекомендаціями ESHRE, вимірювання біомаркерів у крові, ендометріальній тканині, менструальній або матковій рідинах не рекомендовано для діагностики ендометріозу. Найбільш вивченим маркером є CA-125, однак його діагностична цінність обмежена: чутливість становить 24-94%, специфічність 83-93%. Рівень CA-125 може підвищуватися при багатьох інших станах (рак яєчників, міома матки, запальні захворювання органів малого тазу, вагітність) і часто залишається нормальним при ендометріозі I-II стадії. CA-125 може бути корисним для моніторингу відповіді на лікування та виявлення рецидивів, але не для первинної діагностики.

Також інформативними методами діагностики ендометріозу є МРТ і лапароскопія.

Діагностична лапароскопія

Лапароскопія з візуалізацією та гістологічним підтвердженням вогнищ залишається найбільш достовірним методом верифікації ендометріозу. Однак, згідно з сучасними рекомендаціями, вона не є обов'язковою для встановлення діагнозу та початку лікування.

Лапароскопія рекомендована у таких ситуаціях: при негативних результатах візуалізації у пацієнток з клінічною підозрою на ендометріоз, при неефективності або недоцільності емпіричного медикаментозного лікування, при необхідності хірургічного лікування (видалення ендометріом, вогнищ глибокого ендометріозу, роз'єднання спайок), для оцінки поширеності процесу перед лікуванням безпліддя.

При виконанні лапароскопії рекомендовано проводити біопсію підозрілих вогнищ для гістологічного підтвердження. Важливо враховувати, що негативний результат гістологічного дослідження не виключає повністю наявності ендометріозу, оскільки не всі вогнища мають типову гістологічну картину.

Діагностування ендометріозу може бути складним процесом, оскільки симптоми можуть схожі на інші стани. Однак точний діагноз є ключем до ефективного лікування та полегшення симптомів.

Емпіричне лікування як діагностичний підхід

Альтернативою діагностичній лапароскопії є призначення емпіричного медикаментозного лікування (гормональні контрацептиви або прогестини) у жінок з клінічною підозрою на ендометріоз. Позитивна відповідь на лікування побічно підтверджує діагноз. Цей підхід дозволяє уникнути хірургічного втручання у частини пацієнток.

Вибір між емпіричним лікуванням та діагностичною лапароскопією має обговорюватися з пацієнткою з урахуванням її вподобань, репродуктивних планів, тяжкості симптомів та результатів візуалізації. Доказів переваги одного підходу над іншим наразі немає.

Лікування ендометріозу

Підхід до вибору методу лікування залежить від основної скарги пацієнтки та підбирається разом із лікарем у кожному індивідуальному випадку. Це може бути медикаментозне лікування, хірургічне, використання допоміжних репродуктивних технологій або комбінація цих методів.

Консервативне лікування спрямоване на зменшення болю та інших симптомів, а також на запобігання прогресування захворювання. Ось основні консервативні методики лікування ендометріозу:

✅Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП):

Це перший крок у лікуванні болю, пов'язаного з ендометріозом. НПЗП, такі як ібупрофен або напроксен, допомагають зменшити запалення і біль.

✅Гормональна терапія:

Гормональні препарати спрямовані на зменшення або усунення менструації, що може призвести до уповільнення зростання ендометріальної тканини та зменшення симптомів. До таких препаратів відносяться:

● Комбіновані оральні контрацептиви (КОКи), які зменшують менструальний біль і кровотечу.
● Прогестини та прогестеронові аналоги, які можуть бути введені в формі таблеток, ін'єкцій або внутрішньоматкових систем.
● Агоністи гонадотропін-вивільняючого гормону (аГнРГ) агоністи та антагоністи, які призводять до тимчасового стану, схожого на менопаузу, зменшуючи рівні естрогенів в організмі.

✅Комбіноване медикаментозне лікування, яке може включати різноманітні комбінації та використання нестандартних засобів, таких як, наприклад, інгібітори ароматази або каберголін.

Хірургічне лікування ендометріозу

Хірургічне втручання показане при неефективності медикаментозної терапії, наявності ендометріом, глибокого інфільтративного ендометріозу, анатомічних порушень (спайковий процес з деформацією маткових труб), а також за бажанням пацієнтки.

Лапароскопія є методом вибору для хірургічного лікування ендометріозу. Вона дозволяє видалити вогнища ендометріозу, ендометріоми яєчників, розсікти спайки з мінімальною травматизацією тканин та швидким відновленням пацієнтки.

Техніка видалення вогнищ: при хірургічному лікуванні перевага надається ексцизії (висіченню) вогнищ перед аблацією (коагуляцією), хоча доказова база цієї переваги обмежена.

Хірургічне лікування ендометріом яєчників слід виконувати методом цистектомії (видалення капсули кісти), а не дренування з коагуляцією стінок, оскільки цистектомія асоціюється з нижчою частотою рецидивів та кращим контролем болю. Водночас слід пам'ятати про ризик зниження оваріального резерву, особливо при повторних втручаннях або білатеральних ендометріомах. Техніка операції має бути максимально обережною для збереження здорової тканини яєчника.

CO2-лазерна вапоризація є альтернативною технікою лікування ендометріом, яка може забезпечувати подібну частоту рецидивів у довгостроковій перспективі при потенційно меншому впливі на оваріальний резерв.

Глибокий інфільтративний ендометріоз потребує досвіду та відповідної хірургічної експертизи. Жінок з глибоким ендометріозом рекомендовано направляти до спеціалізованих центрів. Операція може включати резекцію уражених ділянок кишечнику, сечового міхура, сечоводів і потребує мультидисциплінарного підходу із залученням колоректального хірурга та уролога. Пацієнтки мають бути поінформовані про потенційні ризики, переваги та довгостроковий вплив на якість життя.

Лапаротомія застосовується у складних випадках, коли лапароскопічний доступ неможливий або недоцільний. У переважній більшості випадків ми виконуємо операції лапароскопічно.

Гістеректомія (видалення матки) з або без видалення яєчників може бути запропонована жінкам, які не планують вагітність і не відповіли на консервативні методи лікування. Пацієнтки мають бути поінформовані, що гістеректомія не гарантує повного усунення симптомів, особливо якщо не видалені всі вогнища ендометріозу. При вирішенні питання про видалення яєчників слід враховувати довгострокові наслідки передчасної менопаузи. Перевага надається тотальній гістеректомії.

Склеротерапія ендометріоїдних кіст яєчника є мінімально інвазивною альтернативою хірургічному лікуванню. Процедура включає пункцію кісти під контролем УЗД, аспірацію вмісту та введення склерозуючого розчину, що сприяє спаданню стінок кістозної порожнини. Рекомендована для жінок з рецидивом кісти після оперативного лікування, з метою збереження оваріального резерву. Проводиться під місцевим або короткочасним внутрішньовенним знеболенням і не вимагає тривалого перебування в клініці.

Лапароскопія:

✔Це мінімально інвазивна хірургічна процедура, що є золотим стандартом для діагностики та лікування ендометріозу.
✔Вона дозволяє лікарю видалити ендометріозні вогнища, кісти яєчників та рубцеву тканину, що може зменшити симптоми та покращити фертильність.
✔Лапароскопія виконується через кілька невеликих розрізів у животі, через які вводяться хірургічні інструменти та відеокамера.

Лапаротомія:

✔Це більш інвазивна процедура, яка використовується у важких випадках ендометріозу або коли потрібне більш обширне хірургічне втручання.
✔Лапаротомія вимагає великого розрізу на животі для доступу до органів малого тазу. В 99,9% випадків ендометріоза ми робимо операції лапароскопічно.

Хірургічне лікування та фертильність

При поверхневому перитонеальному ендометріозі (I-II стадії за rASRM) оперативна лапароскопія може бути запропонована як метод лікування асоційованого безпліддя, оскільки вона підвищує частоту настання вагітності.

При ендометріомах яєчників хірургічне лікування може збільшити шанси на спонтанну вагітність, однак слід враховувати ризик зниження оваріального резерву.

При глибокому ендометріозі немає переконливих доказів того, що хірургічне видалення вогнищ покращує фертильність. Хірургічне лікування може розглядатися у симптомних пацієнток, які прагнуть завагітніти.

Роль Endometriosis Fertility Index (EFI)

Після хірургічного лікування рекомендовано використовувати індекс фертильності при ендометріозі (EFI) для прогнозування шансів на вагітність та вибору оптимальної тактики. EFI є валідованим, відтворюваним та економічно ефективним інструментом, який допомагає визначити, чи доцільна очікувальна тактика з можливістю спонтанної вагітності, чи слід одразу переходити до ДРТ.

Склеротерапія ендометріоїдних кіст яєчника:

Склеротерапія ендометріоїдних кіст яєчника - це процедура, яка включає пункцію кісти під контролем УЗД, видалення її вмісту та введення спеціального розчину, що сприяє спаданню стінок кістозної порожнини. Це дозволяє забезпечити профілактику повторного розвитку кіст і рекомендується для жінок, у яких є рецидив кісти після оперативного лікування, з метою збереження оваріального резерву. Проводиться під місцевим або короткочасним внутрішньовенним знеболенням, не вимагає тривалого перебування в клініці.

Медикаментозна терапія в поєднанні з хірургічним лікуванням

Передопераційна гормональна терапія не рекомендована для покращення безпосередніх результатів хірургічного лікування болю.

Післяопераційна гормональна терапія може бути запропонована для покращення результатів лікування болю та профілактики рецидивів у жінок, які не планують негайну вагітність. Рекомендована тривалість становить щонайменше 18-24 місяці. Препаратами вибору є КГК або ЛНГ-ВМС.

Вибір між медикаментозним та хірургічним лікуванням

Рішення про метод лікування має базуватися на спільному обговоренні з пацієнткою з урахуванням її вподобань, тяжкості симптомів, локалізації та поширеності захворювання, репродуктивних планів, попереднього лікування, потенційних ризиків та побічних ефектів.

ДРТ та репродуктолог

ДРТ та репродуктолог грають ключові ролі. Якщо знижений оваріальний резерв, вік жінки більше 35 років, немає дуже сильних болей, оптимальним методом лікування безпліддя при ендометріозі частіше буде не хірургія, а ДРТ. Ось як це працює:

✔Оцінка стану: Репродуктолог оцінює репродуктивне здоров'я жінки, враховуючи історію ендометріоза.
✔Вибір методу ДРТ: Визначається найефективніший метод допоміжних репродуктивних технологій, залежно від конкретного випадку.
✔План лікування: Розробляється індивідуальний план лікування, який може включати стимуляцію овуляції, ЕКЗ (екстракорпоральне запліднення), донорство яйцеклітин, чи сурогатне материнство.
✔Моніторинг і підтримка: Надається постійний моніторинг та підтримка під час всього процесу лікування.

Внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ)

У жінок з ендометріозом I-II стадії та прохідними матковими трубами ВМІ зі стимуляцією овуляції може бути запропонована як альтернатива очікувальній тактиці. У жінок з III-IV стадією та збереженою прохідністю труб ВМІ також може розглядатися, хоча її ефективність менш визначена.

Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ)

ЕКЗ показане при трубному факторі безпліддя, чоловічому факторі, низькому EFI та неефективності інших методів лікування. Ендометріоз не є протипоказанням до ЕКЗ.

Щодо протоколу стимуляції, специфічний протокол для жінок з ендометріозом не може бути рекомендований. Можуть застосовуватися як протоколи з антагоністами, так і з агоністами ГнРГ, оскільки відмінностей у частоті вагітності чи народжуваності не продемонстровано.

Ультрадовгий протокол (тривале застосування аГнРГ перед ЕКЗ) більше не рекомендується, оскільки його користь є невизначеною згідно з оновленими настановами ESHRE 2022.

Тривале застосування КГК або прогестинів перед ЕКЗ також не має достатньої доказової бази для рутинного застосування.

Жінки з ендометріозом можуть бути заспокоєні щодо безпеки ЕКЗ: частота рецидивів ендометріозу не підвищується порівняно з жінками, які не проходили ЕКЗ.

При ендометріомах може застосовуватися антибіотикопрофілактика під час пункції фолікулів, хоча ризик абсцесу яєчника є низьким.

Хірургічне лікування перед ЕКЗ

Рутинне хірургічне видалення вогнищ поверхневого ендометріозу (I-II стадії) перед ЕКЗ не рекомендоване, оскільки немає доказів покращення результатів.

Рутинне видалення ендометріом перед ЕКЗ також не рекомендоване, оскільки сучасні дані не демонструють переваг, а операція може негативно вплинути на оваріальний резерв. Хірургічне втручання може розглядатися для покращення доступу до фолікулів або зменшення болю.

Рішення про хірургічне видалення глибокого ендометріозу перед ЕКЗ має базуватися переважно на наявності больового синдрому та вподобаннях пацієнтки, оскільки його вплив на репродуктивні результати залишається невизначеним.

Збереження фертильності

У жінок з поширеним ендометріозом яєчників, особливо при ризику зниження оваріального резерву, слід обговорити питання збереження фертильності (кріоконсервація ооцитів або ембріонів). Справжня користь збереження фертильності при ендометріозі залишається невизначеною, і рішення має прийматися індивідуально.

Вагітність і ендометріоз

Під час вагітності в організмі жінки відбуваються значні гормональні зміни: рівень прогестерону суттєво зростає, а циклічні коливання естрогенів припиняються. Менструації відсутні протягом всієї вагітності та періоду лактації. Ці фактори зазвичай сприяють регресії симптомів ендометріозу: біль зменшується або зникає повністю, вогнища стають менш активними.

Однак важливо підкреслити, що вагітність не є методом лікування ендометріозу. Пацієнткам не слід рекомендувати вагітність з єдиною метою лікування захворювання. По-перше, не у всіх жінок спостерігається покращення симптомів під час вагітності. По-друге, після пологів та завершення грудного вигодовування (а іноді й раніше) симптоми зазвичай повертаються. По-третє, сам ендометріоз може ускладнювати настання вагітності.

Грудне вигодовування подовжує період аменореї та може відстрочити повернення симптомів ендометріозу. Лактаційна аменорея забезпечує природне пригнічення функції яєчників, що сприятливо впливає на перебіг захворювання.

Зміни вогнищ ендометріозу під час вагітності

Ендометріоїдні вогнища можуть зазнавати децидуалізації під час вагітності, тобто трансформуватися під впливом прогестерону подібно до нормального ендометрію. Ендометріоми яєчників можуть змінювати свій вигляд при ультразвуковому дослідженні: ставати більш гетерогенними, набувати атипових рис. У разі виявлення атипової ендометріоми під час вагітності рекомендовано направити пацієнтку до центру з відповідною експертизою для диференційної діагностики та моніторингу.

Ускладнення вагітності, асоційовані з ендометріозом

Сучасні дослідження вказують на підвищений ризик деяких ускладнень вагітності у жінок з ендометріозом, хоча абсолютний ризик залишається низьким.

Ранні терміни вагітності. Є дані про підвищений ризик викидня в першому триместрі та позаматкова вагітністі у жінок з ендометріозом. Механізми цього зв'язку можуть включати порушення рецептивності ендометрію, хронічне запалення та анатомічні зміни маткових труб внаслідок спайкового процесу. Жінкам з ендометріозом рекомендовано бути уважними до симптомів позаматкової вагітності (біль внизу живота, кровотечі, запаморочення) та негайно звертатися до лікаря при їх появі.

Пізні терміни вагітності. Деякі дослідження демонструють асоціацію ендометріозу з передчасними пологами:, затримкою росту плода, прееклампсією, передлежанням та відшаруванням плаценти. Однак якість доказів є низькою або помірною, і ці результати слід інтерпретувати з обережністю. Наразі наявні дані не є підставою для рутинного посиленого антенатального моніторингу всіх жінок з ендометріозом і не повинні відлякувати жінок від вагітності.

Рідкісні ускладнення, пов'язані з вогнищами ендометріозу

Ускладнення, безпосередньо спричинені існуючими вогнищами ендометріозу під час вагітності, є рідкісними, але можуть становити загрозу для життя. До них належать:

Спонтанний гемоперитонеум під час вагітності може виникнути внаслідок розриву децидуалізованого вогнища ендометріозу або судин матки. Проявляється гострим болем у животі та ознаками внутрішньої кровотечі. Потребує екстреного хірургічного втручання.

Перфорація кишечнику може статися при глибокому інфільтративному ендометріозі кишечнику внаслідок децидуалізації вогнищ та збільшення матки. Проявляється симптомами гострого живота і потребує ургентної допомоги.

Розрив ендометріоми під час вагітності трапляється рідко, оскільки більшість ендометріом зменшуються або залишаються стабільними. Однак при розриві може виникнути гострий біль та внутрішньочеревна кровотеча.

Ускладнення від спайкового процесу. Зростання матки може призводити до розтягнення спайок, що спричиняє біль. У рідкісних випадках можлива кишкова непрохідність.

Хоча ці ускладнення рідкісні, клініцисти мають бути обізнаними про їх можливість для своєчасної діагностики та лікування.

Ведення вагітності у жінок з ендометріозом

Більшість вагітностей у жінок з ендометріозом перебігають без ускладнень. Стандартне антенатальне спостереження зазвичай є достатнім. Рішення про додатковий моніторинг (частіші візити, додаткові УЗД) приймається індивідуально з урахуванням анамнезу, локалізації та поширеності ендометріозу, наявності попередніх хірургічних втручань.

При наявності ендометріом проводиться ультразвуковий моніторинг для оцінки їх динаміки та виключення атипових змін.

Якщо жінка мала операції на матці з приводу ендометріозу (наприклад, видалення глибоких вогнищ з міометрію), лікар може рекомендувати плановий кесарів розтин для зменшення ризику розриву матки під час пологів. Рішення про метод розродження приймається індивідуально.

Післяпологовий період

Після пологів симптоми ендометріозу можуть не відновлюватися протягом періоду лактаційної аменореї. Жінкам рекомендовано грудне вигодовування, яке, окрім загальновідомих переваг для дитини, може відстрочити повернення симптомів.

Після відновлення менструального циклу симптоми ендометріозу зазвичай повертаються. Жінкам, які не планують наступну вагітність, рекомендовано обговорити з лікарем профілактичну гормональну терапію (КГК, прогестини, ЛНГ-ВМС) для запобігання прогресуванню захворювання та контролю симптомів.

Психологічний аспект

Вагітність та народження дитини позитивно впливають на психологічний стан більшості жінок з ендометріозом. Досягнення бажаної вагітності після періоду субфертильності та лікування є важливим етапом, що покращує якість життя та емоційне благополуччя. Водночас жінки мають бути підготовлені до можливого повернення симптомів після завершення грудного вигодовування та обізнані про доступні методи їх контролю.

Немедикаментозні методи та психологічна підтримка

Ендометріоз є хронічним захворюванням, що суттєво впливає на якість життя, фізичне функціонування, соціальну активність, інтимне життя, працездатність та психічне здоров'я жінки. Тому комплексний підхід до ведення пацієнток має включати не лише медикаментозне та хірургічне лікування, але й немедикаментозні стратегії.

Психологічна підтримка та психотерапія можуть бути корисними для жінок з хронічним больовим синдромом, тривожністю, депресією, проблемами у стосунках, пов'язаними з ендометріозом. Когнітивно-поведінкова терапія, майндфулнес-підходи та інші методи психологічної допомоги можуть покращити якість життя та сприйняття болю.

Фізіотерапія та фізичні вправи можуть допомогти зменшити біль, покращити функціонування м'язів тазового дна та загальне самопочуття. Хоча доказова база обмежена, регулярна фізична активність рекомендована як частина загального здорового способу життя.

Дієтичні втручання досліджуються як потенційний допоміжний метод. Деякі дослідження вказують на можливу користь протизапальної дієти, обмеження глютену або молочних продуктів у окремих пацієнток, однак переконливих доказів ефективності конкретних дієтичних рекомендацій при ендометріозі наразі немає.

Акупунктура, традиційна китайська медицина, електротерапія вивчаються як допоміжні методи лікування болю при ендометріозі. Доказова база є недостатньою для формулювання чітких рекомендацій, однак ці методи можуть розглядатися індивідуально.

ESHRE рекомендує обговорювати з пацієнтками немедикаментозні стратегії для покращення якості життя та психологічного благополуччя, інформуючи їх про обмеженість наявних доказів щодо конкретних методів.

Профілактика рецидивів

Ендометріоз характеризується високою частотою рецидивів після хірургічного лікування. Частота рецидиву ендометріом після цистектомії становить 20-40% протягом 5 років. Тому профілактика рецидивів є важливою складовою тривалого ведення пацієнток.

Післяопераційна гормональна терапія значно знижує ризик рецидиву больового синдрому та ендометріом. Рекомендовано призначати ЛНГ-ВМС (52 мг) або комбіновані гормональні контрацептиви тривалістю щонайменше 18-24 місяці у жінок, які не планують вагітність. При глибокому ендометріозі також може розглядатися тривала післяопераційна гормональна терапія.

Вибір препарату для профілактики рецидивів має враховувати вподобання пацієнтки, переносимість, репродуктивні плани та попередній досвід лікування.

Ендометріоз та ризик злоякісної трансформації

Епідеміологічні дослідження демонструють підвищений ризик раку яєчників у жінок з ендометріозом, особливо ендометріоїдного та світлоклітинного типів. Однак абсолютний ризик залишається низьким: приблизно 1-2% жінок з ендометріозом розвинуть рак яєчників протягом життя.

Наразі немає доказів того, що рутинний скринінг на рак яєчників (УЗД, CA-125) у безсимптомних жінок з ендометріозом покращує результати. Рекомендовано інформувати пацієнток про цей ризик та бути уважними до нових або змінених симптомів.

При виявленні атипових ознак ендометріоми (солідний компонент, папілярні розростання, посилений кровотік при допплерографії, швидке зростання) показане подальше обстеження та/або хірургічне видалення з гістологічним дослідженням.

Висновки

Ендометріоз є поширеним хронічним захворюванням, що суттєво впливає на якість життя, репродуктивне здоров'я та психологічне благополуччя жінок. Своєчасна діагностика, яка базується на клінічній оцінці та методах візуалізації, дозволяє розпочати лікування без обов'язкової хірургічної верифікації.

Лікування має бути індивідуалізованим з урахуванням основних скарг пацієнтки, її репродуктивних планів та вподобань. Медикаментозна терапія, хірургічне втручання та допоміжні репродуктивні технології є основними методами лікування, які можуть застосовуватися окремо або в комбінації.

Важливим є тривале спостереження пацієнток, профілактика рецидивів та комплексний підхід, що включає психологічну підтримку та немедикаментозні методи.

Регулярна комунікація з лікарем, обізнаність про своє захворювання та активна участь у прийнятті рішень щодо лікування допомагають жінкам з ендометріозом підтримувати оптимальну якість життя.

Лікарі Клініки доктора Медведева

Перелік використаної літератури:

1.ESHRE Endometriosis Guideline Development Group. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open. 2022;2022(2):hoac009.
2.Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020;382(13):1244-1256.
3.Zondervan KT, Becker CM, Koga K, Missmer SA, Taylor RN, Viganò P. Endometriosis. Nat Rev Dis Primers. 2018;4(1):9.
4.International working group of AAGL, ESGE, ESHRE and WES. An International Terminology for Endometriosis. Human Reproduction Open. 2021.
5.Guerriero S, Condous G, van den Bosch T, et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;48(3):318-332.
6.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril. 2012;98(3):591-598.
7.Chapron C, Marcellin L, Borghese B, Santulli P. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nat Rev Endocrinol. 2019;15(11):666-682.
8.Nisenblat V, Bossuyt PM, Farquhar C, Johnson N, Hull ML. Imaging modalities for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2(2):CD009591.
9.Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400-412.
10.UpToDate. Endometriosis: Treatment of pelvic pain. 2024. https://www.uptodate.com/
11.Medscape. Endometriosis. 2024. https://www.medscape.com/

З повним переліком послуг та цін завжди можна ознайомитись за посиланням або безпосередньо звернувшись до адміністраторів.

Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами: