ІЦН: істміко-цервікальна недостатність

Що таке ІЦН і чому це важливо

Істміко-цервікальна недостатність - це функціональна або структурна «слабкість» шийки матки, через яку вона може безболісно вкорочуватись і відкриватися у другому триместрі. Класичний прояв - безсимптомна дилатація шийки з ризиком передчасних пологів або втрати вагітності. Важливий маркер ризику -  коротка шийка на трансвагінальному УЗД у середині вагітності, зазвичай порогом вважають ≤25 мм у 16–24 тижні. Цей поріг використовується в рекомендаціях міжнародних товариств і лежить в основі вибору тактики. 

Доказові опції профілактики та лікування включають вагінальний прогестерон, цервікальний серкляж, інколи — акушерський пессарій, а у вибраних випадках - транcабдомінальний серкляж (TAC). Вибір методу залежить від анамнезу, довжини шийки, наявності або відсутності розкриття та терміну вагітності, а також від індивідуальних пріоритетів пацієнтки. 

Чому виникає ІЦН - фактори ризику

☑️ Попередні передчасні пологи або втрата вагітності у 16–34 тижні — особливо якщо відбувались «тихо», без вираженого болю.

☑️ Операції на шийці матки — конізація, множинні діатермоекскізії; травма шийки під час пологів.

☑️ Анатомічні особливості шийки або матки, вроджені аномалії, у тому числі після неефективного попереднього серкляжу. 

☑️ Коротка шийка матки на УЗД у 16–24 тижні — ключовий предиктор спонтанних передчасних пологів. 

 

Не всі фактори ризику вимагають операції. У більшості випадків ми починаємо з ретельної ультразвукової оцінки і лише потім пропонуємо інтервенції.

Як встановлюють діагноз - коли і як вимірюють шийку

Золотий стандарт для оцінки шийки — трансвагінальна цервікометрія. Саме цей підхід дає найточнішу і відтворювану довжину шийки, на яку можна спиратись при прийнятті рішень. Оптимальне вікно для скринінгу ризику ІЦН у одноплідній вагітності — 16–24 тижні. Важливо дотримуватись техніки: порожній сечовий міхур, мінімальний тиск датчиком, вимірювання найкоротшого з трьох стабільних значень. 

Поріг ≤25 мм у 16–24 тижні дозволяє виявити групу підвищеного ризику. У таких випадках ми обговорюємо з пацієнткою варіанти: вагінальний прогестерон, серкляж у певних клінічних ситуаціях або динамічне спостереження залежно від анамнезу.

Важливо відрізняти коротку шийку без симптомів від початку пологової діяльності. При болях, переймах, кров’янистих виділеннях або підтіканнях навколоплідних вод тактика інша, і потрібен невідкладний огляд. 

ІЦН чи загроза передчасних пологів - у чому різниця

ІЦН - це переважно безсимптомне вкорочення або розкриття шийки у другому триместрі. Загроза передчасних пологів супроводжується переймоподібним болем, регулярними скороченнями та динамічними змінами шийки. Ці стани перетинаються, але лікуються по-різному. Наприклад, «рятівний» серкляж розглядають при безболісному розкритті шийки без ознак інфекції чи активних переймів. 

Лікування: прогестерон, серкляж, пессарій, TAC

Вагінальний прогестерон - перша лінія для короткої шийки без розкриття

Для одноплідної вагітності з короткою шийкою (зазвичай ≤20–25 мм до 24 тижнів) у пацієнток без попередніх передчасних пологів рекомендований вагінальний прогестерон. Він зменшує ризик передчасних пологів та покращує перинатальні наслідки. Дози і форма підбираються індивідуально, початок зазвичай у 16–24 тижні до 34 тижня. При цьому ін’єкційний 17‑ОПК не рекомендується. 

Метааналізи підтверджують, що вагінальний прогестерон ефективно знижує частоту передчасних пологів у групі короткої шийки, а оновлені огляди за 2025 рік підтримують цей висновок після виключення сумнівних досліджень. 

Серкляж - «шов» на шийку матки

Серкляж — це петльовий шов із синтетичного матеріалу, який накладають на шийку для механічної підтримки. Існує кілька підходів: історично показаний (профілактичний на 12–14 тижні при дуже «обтяженому» анамнезі), УЗ‑індикований (при короткій шийці у жінок з ризиком) і оглядово‑індикований, або «рятівний» (коли шийка вже розкрилася без переймів). Підхід обирається індивідуально, з урахуванням анамнезу, довжини та стану шийки. 

Кому серкляж допомагає найбільше. За узгодженими рекомендаціями, профілактичний серкляж розглядають у жінок із щонайменше трьома попередніми передчасними пологами або втратами у другому триместрі. Якщо є хоча б один такий епізод і під час спостереження у 16–24 тижні фіксується коротка шийка (наприклад, ≤25 мм), серкляж може зменшити ризик передчасних пологів. 

Коли краще прогестерон, а коли серкляж. Для пацієнток без попередніх передчасних пологів і з короткою шийкою без розкриття перевага за вагінальним прогестероном, а серкляж як правило не показаний. У жінок із попередніми передчасними пологами та короткою шийкою можливі обидві стратегії, вибір робимо спільно з пацієнткою. 

Техніки серкляжу. Найчастіше застосовують методики Макдональда і Широдкара. Дані метааналізів не дають однозначної переваги однієї техніки в усіх клінічних сценаріях, а вибір у практиці залежить від анатомії шийки та досвіду хірурга.

«Рятівний» серкляж. За ретельно відібраними показаннями, коли шийка вже розкрилася у другому триместрі без переймів та ознак інфекції, «рятівний» серкляж може продовжити вагітність і підвищити шанси новонародженого, порівняно з очікувальною тактикою. 

Анестезія і видалення. Серкляж накладають під спинальною або загальною анестезією залежно від клініки і пацієнтки. Трансвагінальний серкляж зазвичай знімають у 36–37 тижнів або раніше, якщо почались пологи чи потрібно робити кесарів розтин.

Пессарій - коли це доречно

Використання акушерського пессарію для профілактики спонтанних передчасних пологів у одноплідній вагітності з короткою шийкою не показало стабільної користі у великих рандомізованих дослідженнях і сучасних оглядах. Тому в більшості настанов пессарій не рекомендують як рутинний метод у таких випадках. 

TAC - транcабдомінальний серкляж

Транcабдомінальний серкляж розглядають, коли вагінальні підходи неефективні або неможливі, наприклад, після невдалого серкляжу у минулому з дуже ранніми пологами, при значному дефекті шийки після операцій. Його можуть виконувати до вагітності або у першому триместрі, відкрито або лапароскопічно. Пологи потім здійснюють через кесарів розтин. 

Що не працює або не рекомендовано рутинно

Як ми допомагаємо у Клініці доктора Медведева

Ми поєднуємо персоналізовану оцінку ризику з доказовою тактикою. Стартуємо з чіткої діагностики: цервікометрія за стандартизованою методикою, оцінка анамнезу, факторів ризику. Далі спільно з пацієнткою обираємо шлях: прогестерон, ретельне спостереження, серкляж (профілактичний, УЗ‑індикований чи «рятівний»), встановлення пессарію у відповідно відібраних випадках, або TAC при складних анатомічних ситуаціях. 

Безпека, ускладнення і як їх мінімізувати

Будь-яке втручання має ризики. Для серкляжу це кровотеча, інфекційні ускладнення, підтікання вод, подразнення матки. Ми працюємо за протоколами: чіткі критерії відбору, виключення активної інфекції та переймів перед «рятівним» серкляжем, стандартизована техніка та спостереження. 

Коли знімати серкляж. У більшості випадків — у 36–37 тижнів, раніше при появі пологової діяльності або за індивідуальними показаннями. При TAC пологи відбуваються шляхом кесаревого розтину, шов зазвичай залишають на майбутнє.

Поширені міфи — коротко і по суті

Питання‑відповіді