Пункція ооцитів (забір яйцеклітин) є ключовим етапом програми екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). У переважній більшості випадків вона виконується трансвагінально під контролем ультразвуку і не потребує додаткових хірургічних маніпуляцій. Однак у 1-2% пацієнток яєчники виявляються анатомічно недоступними для стандартної трансвагінальної пункції: вони можуть бути зміщені високо в порожнину малого тазу, фіксовані спайками до кишечника чи черевної стінки або "заблоковані" великими міоматозними вузлами. У таких випадках на допомогу приходить лапароскопічна асистенція: хірургічна процедура, яка дозволяє під візуальним контролем мобілізувати яєчник, змістити його до заднього склепіння піхви для стандартної пункції або виконати забір яйцеклітин безпосередньо під час лапароскопії. Клініка доктора Медведева в Дніпрі є однією з небагатьох клінік в Україні, які мають і необхідне оснащення, і кваліфікованих фахівців для виконання цієї рідкісної, але надзвичайно важливої процедури, що дає шанс на материнство жінкам зі складними анатомічними ситуаціями.
1. Що таке лапароскопічна асистенція при пункції ооцитів
Лапароскопічна асистенція при пункції ооцитів — це хірургічна допоміжна процедура, що виконується в рамках програми ЕКЗ, коли стандартний трансвагінальний доступ до яєчників під ультразвуковим контролем неможливий або небезпечний. Суть методу полягає в тому, що через невеликі проколи (зазвичай 5-10 мм) у черевну стінку вводиться лапароскоп (мініатюрна відеокамера) та хірургічні інструменти, за допомогою яких лікар отримує прямий візуальний доступ до органів малого тазу.
Принципова відмінність від звичайної пункції полягає саме в додаванні лапароскопічного етапу. Стандартна трансвагінальна пункція виконується "наосліп" із використанням лише ультразвукового датчика, введеного через піхву. Лапароскопічна асистенція ж дає хірургу можливість бачити яєчники безпосередньо на моніторі з високою роздільною здатністю, оцінювати їхнє розташування відносно судин, кишечника та інших структур і цілеспрямовано забезпечувати безпечний доступ для забору яйцеклітин.
Варто підкреслити, що лапароскопічна асистенція не замінює пункцію ооцитів як таку, а доповнює її. Це хірургічний компонент, який дозволяє здійснити те, що без нього було б технічно нездійсненним: забрати зрілі яйцеклітини з яєчників, які знаходяться в "незручному" для стандартної процедури положенні. Ембріологічна частина роботи (ідентифікація яйцеклітин, їх оцінка, культивування, запліднення) виконується після забору так само, як і при звичайній пункції.
2. Як проходить стандартна пункція ооцитів і чому вона іноді неможлива
При стандартному ЕКЗ після контрольованої оваріальної стимуляції (коли за допомогою гормональних препаратів досягається дозрівання кількох фолікулів одночасно) виконується пункція ооцитів. Ця процедура є рутинною для будь-якого ЕКЗ-центру: через піхву під контролем трансвагінального ультразвукового датчика до яєчника підводиться тонка аспіраційна голка, яка проколює стінку фолікула, і фолікулярна рідина разом із яйцеклітиною аспірується у пробірку. Ембріолог одразу перевіряє отриманий матеріал під мікроскопом. Процедура зазвичай займає 10-20 хвилин і виконується під внутрішньовенною седацією.
Успіх стандартної трансвагінальної пункції залежить від одного ключового фактора: яєчники повинні бути візуально доступними через ультразвуковий датчик і анатомічно досяжними для голки, що проходить через стінку піхви (зазвичай через задній склепінь). У нормі яєчники розташовані по боках від матки, у безпосередній близькості до заднього склепіння піхви, і добре візуалізуються при трансвагінальному УЗД. Однак існує ряд ситуацій, коли ця "стандартна" анатомія порушена.
Яєчники можуть бути зміщені далеко від свого звичайного положення внаслідок спайкового процесу після перенесених операцій чи запальних захворювань. Вони можуть бути "підтягнуті" високо до бічних стінок тазу або навіть до рівня загальних клубових судин. Великі міоматозні вузли можуть фізично блокувати шлях голки від піхви до яєчника. Виражений ендометріоз може створювати щільні спайки, що фіксують яєчники до кишечника або очеревини в нетиповому місці. Вроджені аномалії розвитку мюллерових проток також можуть зумовлювати атипове розташування яєчників. У всіх цих випадках спроба виконати стандартну трансвагінальну пункцію або технічно неможлива (голка просто не дістається до яєчника), або надзвичайно ризикована (існує загроза поранення кишечника, великих судин чи сечового міхура).
За даними міжнародних досліджень, проблема недоступних для трансвагінальної пункції яєчників виникає приблизно у 1-2% усіх циклів ЕКЗ. Це може здатися невеликим відсотком, але для кожної конкретної жінки, яка вже пройшла складний шлях стимуляції і має зрілі фолікули в яєчниках, неможливість їх пунктувати стає серйозною проблемою. Саме тут на допомогу приходить лапароскопічна асистенція.
3. Показання до лапароскопічної асистенції
Рішення про необхідність лапароскопічної асистенції приймає лікар-репродуктолог на етапі планування або моніторингу циклу стимуляції. Зазвичай проблема ідентифікується ще до початку стимуляції під час первинного обстеження або стає очевидною під час ультразвукового моніторингу фолікулогенезу. Основні клінічні ситуації, у яких може знадобитися лапароскопічна асистенція, включають наступні.
Виражений спайковий процес у малому тазі. Це найпоширеніша причина. Спайки можуть утворюватися після попередніх хірургічних втручань на органах малого тазу (апендектомія, операції на яєчниках, видалення кіст, кесарів розтин), після перенесених запальних захворювань органів малого тазу (сальпінгіт, пельвіоперитоніт), а також внаслідок ендометріозу. Спайки фіксують яєчники у нетиповому положенні та роблять їх недосяжними для трансвагінальної пункції.
Ендометріоз із зміщенням яєчників. При поширених формах ендометріозу (особливо III-IV стадії) яєчники можуть бути "вмуровані" у спайкові конгломерати, фіксовані до задньої поверхні матки, до крижово-маткових зв'язок або до стінок тазу. Навіть при задовільній візуалізації яєчника на УЗД шлях голки до нього може проходити через ендометріоїдну кісту або ділянки інфільтративного ендометріозу, що є небажаним.
Великі міоми матки. Субсерозні або інтрамуральні міоматозні вузли значних розмірів можуть змінювати анатомію малого тазу настільки, що яєчники виявляються "заблокованими" за вузлами і недосяжними для трансвагінальної голки.
Попередня оваріопексія (фіксація яєчників). Жінки, які перенесли транспозицію яєчників (їх переміщення за межі зони опромінення при онкологічному лікуванні), мають яєчники, фіксовані у нетиповому положенні, часто високо біля бічних стінок тазу або навіть вище рівня клубових судин.
Вроджені аномалії розвитку. При синдромі Маєра-Рокітанського-Кюстера-Хаузера (МРКХ), однорогій матці та інших мюллерових аномаліях яєчники можуть мати атипову локалізацію, що унеможливлює стандартний трансвагінальний доступ.
Високе розташування яєчників без видимої причини. У деяких жінок яєчники конституційно розташовані вище за звичайний рівень, і жоден з нехірургічних методів не дозволяє забезпечити до них адекватний трансвагінальний доступ.
Невдала попередня спроба трансвагінальної пункції. Якщо в попередньому циклі ЕКЗ при спробі стандартної пункції не вдалося отримати ооцити з одного або обох яєчників через їх недоступність, лапароскопічна асистенція планується на наступний цикл заздалегідь.
4. Варіанти виконання процедури
Лапароскопічна асистенція при пункції ооцитів не є уніфікованою операцією з єдиною технікою. Залежно від конкретної анатомічної ситуації, хірург обирає один із декількох варіантів. Цей вибір здійснюється на основі даних попереднього обстеження (УЗД, МРТ, результати попередніх операцій) і може бути скоригований безпосередньо під час лапароскопії.
Зміщення яєчника до заднього склепіння
Це найменш інвазивний варіант. Хірург під лапароскопічним контролем обережно захоплює яєчник атравматичним затискачем і переміщує його ближче до заднього склепіння піхви, тобто до тієї зони, звідки проводиться стандартна трансвагінальна пункція. Після репозиції яєчника репродуктолог виконує пункцію звичним трансвагінальним способом під контролем УЗД, а лапароскопіст продовжує утримувати яєчник у необхідному положенні. Цей варіант обирається, коли яєчник анатомічно вільний, але просто розташований далеко від піхви.
Адгезіолізис (роз'єднання спайок) з вивільненням яєчника
Коли яєчник фіксований спайками у нетиповому положенні, хірург спочатку виконує лапароскопічний адгезіолізис: розсікає або коагулює спайки, що утримують яєчник, вивільняючи його з "пастки". Після вивільнення яєчник стає мобільним і може бути зміщений до заднього склепіння для стандартної пункції або пунктований лапароскопічно. Цей варіант потребує більш тривалої хірургічної роботи, але одночасно має і терапевтичний ефект: роз'єднання спайок покращує анатомію малого тазу, що може позитивно впливати на подальший перебіг вагітності.
Пункція безпосередньо під контролем лапароскопа
У найскладніших випадках, коли навіть після мобілізації яєчник не можна безпечно наблизити до заднього склепіння (наприклад, через його фіксацію біля великих судин або високе розташування), пункція фолікулів виконується безпосередньо під час лапароскопії. Аспіраційна голка вводиться через окремий порт у черевній стінці або через один з наявних лапароскопічних портів, і під прямим візуальним контролем хірург пунктує кожен зрілий фолікул. Фолікулярна рідина аспірується у пробірку та негайно передається ембріологу. Цей варіант технічно найскладніший, але дозволяє отримати яйцеклітини навіть за найнесприятливіших анатомічних умов.
5. Підготовка до процедури
Підготовка до лапароскопічної асистенції при пункції ооцитів включає два паралельних напрямки: стандартну підготовку до ЕКЗ-циклу та передопераційну підготовку до лапароскопічного втручання.
Репродуктивний етап. Пацієнтка проходить стандартний протокол контрольованої оваріальної стимуляції: введення гонадотропінів під регулярним ультразвуковим та гормональним моніторингом. Лікар-репродуктолог відстежує зростання фолікулів і визначає оптимальний момент для тригера овуляції (введення ХГЛ або агоніста ГнРГ). Зазвичай пункція планується через 34-36 годин після тригера.
Хірургічний етап підготовки. Оскільки лапароскопія виконується під загальним наркозом, пацієнтка проходить стандартне передопераційне обстеження: загальний та біохімічний аналізи крові, коагулограму, ЕКГ, огляд анестезіолога. Рекомендується не їсти за 8 годин до процедури і не пити за 2 години.
Необхідність лапароскопічної асистенції зазвичай обговорюється з пацієнткою ще до початку стимуляції, коли при первинному обстеженні виявляється проблемне розташування яєчників. Це дає час для повноцінного обстеження, консультації анестезіолога та психологічної підготовки. У деяких випадках для уточнення анатомії та планування хірургічного доступу може бути рекомендовано МРТ органів малого тазу.
6. Як проходить лапароскопічна асистенція: крок за кроком
Процедура виконується в умовах повноцінної операційної, яка обладнана і лапароскопічним обладнанням, і ультразвуковим апаратом, та в якій присутній ембріолог або є забезпечений безпечний транспортний ланцюжок для передачі фолікулярної рідини до ембріологічної лабораторії. Ось основні етапи.
1️⃣ Анестезія. Пацієнтці забезпечують загальну внутрішньовенну анестезію короткої дії. Після досягнення необхідної глибини наркозу пацієнтку укладають у літотомну позицію (на спині з зігнутими ногами), яка забезпечує доступ і до черевної стінки, і до піхви.
2️⃣ Створення пневмоперитонеуму. Через невеликий прокол у ділянці пупка (або іншій точці залежно від анамнезу) в черевну порожнину вводиться голка Вереша, через яку подається вуглекислий газ (СО2). Газ створює простір між органами, що дозволяє безпечно ввести лапароскоп і працювати інструментами.
3️⃣ Введення лапароскопа та інструментів. Через прокол у пупковій ділянці вводиться лапароскоп (камера з підсвіткою), зображення з якого транслюється на великий монітор. Через один або два додаткових порти (проколи 5 мм) у нижній частині живота вводяться робочі інструменти: атравматичний затискач для роботи з яєчником та, за необхідності, аспіраційна голка.
4️⃣ Огляд та оцінка. Хірург оцінює розташування яєчників, характер спайкового процесу, відносне положення судин та кишечника. На основі побаченого приймається остаточне рішення щодо варіанту процедури: зміщення яєчника, адгезіолізис або пряма лапароскопічна пункція.
5️⃣ Робота з яєчником. Залежно від обраної тактики хірург або обережно зміщує яєчник до заднього склепіння (утримуючи його в цьому положенні для трансвагінальної пункції), або виконує роз'єднання спайок з подальшою мобілізацією, або готує яєчник до прямої лапароскопічної пункції.
6️⃣ Пункція фолікулів. При трансвагінальному варіанті: репродуктолог вводить голку через піхву під контролем УЗД-датчика і пунктує фолікули, поки хірург утримує яєчник лапароскопічно. При лапароскопічному варіанті: голка вводиться через черевну стінку під прямим візуальним лапароскопічним контролем. Кожен зрілий фолікул пунктується окремо, фолікулярна рідина аспірується та передається ембріологу.
7️⃣ Ембріологічний контроль. Ембріолог перевіряє кожну пробірку з фолікулярною рідиною під мікроскопом для ідентифікації яйцеклітин. Інформація про кількість отриманих ооцитів передається хірургічній бригаді.
8️⃣ Завершення операції. Після забору всіх доступних ооцитів хірург виконує ретельний огляд зони втручання для виключення кровотечі, видаляє інструменти, евакуює газ з черевної порожнини та закриває проколи. Загальна тривалість процедури зазвичай становить від 30 до 60 хвилин залежно від складності анатомічної ситуації.
7. Знеболення та комфорт пацієнтки
На відміну від стандартної пункції ооцитів, яка може виконуватися під внутрішньовенною седацією, лапароскопічна асистенція потребує загального наркозу. Це зумовлено необхідністю введення газу в черевну порожнину і роботи інструментами всередині живота, що вимагає повного м'язового розслаблення і глибшого знеболення.
Сучасні анестетики, що використовуються для короткочасних гінекологічних лапароскопій, мають сприятливий профіль безпеки: вони забезпечують швидке засинання, стабільний наркоз протягом процедури і швидке пробудження без виражених побічних ефектів. Як правило, через 1-2 години після процедури пацієнтка вже повністю притомна і може спілкуватися з персоналом.
Важливо зазначити, що анестезіологічний протокол для лапароскопічної асистенції при пункції ооцитів підбирається з урахуванням репродуктивного контексту: використовуються препарати, що мінімально впливають на гормональний фон і не здійснюють негативного впливу на якість ооцитів. Досвідчений анестезіолог є невід'ємною частиною команди, що виконує цю процедуру.
8. Переваги лапароскопічної асистенції
Для жінок, які стикаються з проблемою недоступних яєчників, лапароскопічна асистенція може стати єдиною можливістю отримати власні яйцеклітини для програми ЕКЗ. Серед ключових переваг методу можна виділити наступні.
✅ Можливість отримати ооцити там, де інші методи безсилі. Лапароскопічна асистенція перетворює "неможливу" пункцію на здійсненну, даючи шанс жінкам, яким раніше відмовляли у проведенні ЕКЗ через анатомічні обмеження.
✅ Максимальна безпека завдяки прямій візуалізації. На відміну від "сліпої" трансвагінальної пункції, де орієнтиром слугує лише ультразвук, лапароскопія дає хірургу повну картину: він бачить яєчник, судини, кишечник і може контролювати кожний рух голки. Це суттєво знижує ризик травматизації прилеглих структур.
✅ Одночасне вирішення супутніх хірургічних проблем. Під час лапароскопічної асистенції хірург може виконати адгезіолізис (роз'єднання спайок), що покращує анатомію малого тазу і може позитивно впливати на подальшу імплантацію ембріона та перебіг вагітності.
✅ Мініінвазивність. Лапароскопія виконується через проколи 5-10 мм, що забезпечує мінімальну травматизацію тканин, малу крововтрату, швидке загоєння та хороший косметичний результат.
✅ Порівнянна якість ооцитів. Дослідження підтверджують, що якість яйцеклітин, отриманих при лапароскопічній пункції, не поступається тим, що отримані трансвагінально. Показники запліднення сягають 80%, що відповідає стандартним результатам ЕКЗ.
9. Можливі ризики та як їх мінімізують
Як і будь-яке хірургічне втручання, лапароскопічна асистенція при пункції ооцитів має певні ризики, про які пацієнтка повинна бути поінформована. Проте важливо розуміти, що ці ризики загалом невеликі і в руках досвідченого хірурга значно менші, ніж ризики "сліпої" пункції недоступного яєчника через піхву.
Серед загальнохірургічних ризиків лапароскопії: пошкодження судин, кишечника або сечового міхура при введенні інструментів (ризик серйозних ускладнень при діагностичній лапароскопії оцінюється як 2 на 1000 за даними Королівського коледжу акушерів та гінекологів Великої Британії), інфікування ранок від портів, утворення грижі в місцях проколів, тромбоемболічні ускладнення. Серед специфічних ризиків, пов'язаних з пункцією: кровотеча з яєчника після аспірації фолікулів та можливий вплив СО2, що використовується для пневмоперитонеуму, на фолікулярну рідину.
Мінімізація ризиків забезпечується декількома факторами. По-перше, ретельний відбір пацієнток: лапароскопічна асистенція виконується лише тоді, коли вона дійсно необхідна, і лише після повноцінного обстеження. По-друге, висока кваліфікація хірурга: ця процедура потребує досвіду як в оперативній лапароскопії, так і в репродуктивній медицині. По-третє, сучасне обладнання: використання HD-лапароскопічних систем, атравматичних інструментів, якісних голок. По-четверте, командна робота: хірург, репродуктолог, анестезіолог та ембріолог працюють злагоджено як єдиний механізм.
Щодо впливу СО2 на якість ооцитів, наукові дослідження, зокрема робота Dor et al. (1990), продемонстрували, що ооцити є стійкими до короткочасного зниження pH фолікулярної рідини, яке спричиняється вуглекислим газом під час лапароскопії. Таким чином, лапароскопічна пункція не чинить негативного впливу на якість отриманих яйцеклітин.
10. Період відновлення та наступні кроки
Після завершення лапароскопічної асистенції та пункції ооцитів пацієнтка знаходиться під наглядом медичного персоналу в стаціонарі клініки. Зазвичай період спостереження після пробудження від наркозу становить від 2 до 4 годин. Лікар оцінює загальний стан пацієнтки, контролює артеріальний тиск, пульс, наявність болю, стан післяопераційних ранок. За умови задовільного самопочуття пацієнтка може бути відпущена додому у супроводі близької людини.
У перші 1-3 дні після процедури можливі помірні тягнучі болі внизу живота (аналогічні до менструальних), незначний здутий живіт через залишки СО2 в черевній порожнині, дискомфорт у ділянці проколів та помірний біль у плечах (так званий "плечовий біль" після лапароскопії, пов'язаний з подразненням діафрагмального нерва вуглекислим газом). Ці симптоми є нормальними і минають самостійно. Для знеболення зазвичай достатньо нестероїдних протизапальних засобів, призначених лікарем.
Повернення до звичайної активності відбувається через 1-2 дні. Рекомендується уникати інтенсивних фізичних навантажень, піднімання важких речей та статевих контактів протягом 7-10 днів. Ранки від лапароскопічних портів загоюються швидко і не потребують зняття швів (зазвичай використовуються внутрішньошкірні шви, що розсмоктуються).
Що стосується наступних кроків у програмі ЕКЗ, вони залежать від кількості та якості отриманих ооцитів, результатів запліднення та протоколу лікування. У день пункції ембріолог повідомить про кількість отриманих зрілих яйцеклітин. Запліднення (методом класичного ЕКЗ або ІКСІ) виконується того ж дня. На 3-5 день після запліднення ембріолог оцінює якість ембріонів. Подальша тактика може включати свіжий перенос ембріона або кріоконсервацію всіх ембріонів (стратегія "freeze all") з подальшим переносом у наступному кріоциклі. Вибір між свіжим переносом та кріопротоколом здійснюється індивідуально, з урахуванням стану ендометрія, ризику синдрому гіперстимуляції та загального самопочуття пацієнтки після оперативного втручання.
11. Ефективність: що говорять дослідження
Лапароскопічна асистенція при пункції ооцитів є відносно рідкісною процедурою, тому масштабних рандомізованих контрольованих досліджень з великими вибірками на цю тему немає. Однак наявні наукові дані, хоча й представлені переважно серіями клінічних випадків та ретроспективними дослідженнями, є обнадійливими.
У дослідженні Willets, Samanta та Mathur (2023), проведеному в університетській лікарні Манчестера (Велика Британія), серед 4925 циклів ЕКЗ, виконаних за період 2015-2018 років, лапароскопічний забір ооцитів знадобився у 7 випадках (6 пацієнток). Ооцити було успішно отримано у всіх 7 випадках, середня кількість отриманих яйцеклітин становила 5,57, рівень запліднення склав 80%. Троє з цих пацієнток завагітніли, двоє народили здорових дітей.
Nakagawa et al. (2009) описали випадок пацієнтки з вродженою мальпозицією яєчників, яким було виконано декілька лапароскопічних пункцій ооцитів. Після третьої лапароскопічної пункції було отримано 9 ооцитів, 8 з них запліднилися. Вагітність була досягнута після перенесення кріоконсервованого ембріона.
У дослідженні Candiani et al. (2020) 11 пацієнткам із синдромом МРКХ було виконано лапароскопічний забір яйцеклітин у поєднанні з вагінопластикою. В середньому було отримано 8,8 зрілих ооцитів на процедуру без жодного ускладнення.
Рекомендації Європейського товариства репродукції людини та ембріології (ESHRE) щодо належної практики ультразвукового забору ооцитів (D'Angelo et al., 2019) зазначають, що у виняткових випадках, зумовлених аномальним розташуванням яєчників або трубними спайками, може бути необхідним лапароскопічний забір ооцитів. Це підтверджує визнання методу на рівні міжнародних професійних спільнот.
Загалом, наявні дані свідчать, що лапароскопічна асистенція при пункції ооцитів є ефективним та безпечним методом, який дозволяє досягти вагітності у пацієнток, для яких стандартний трансвагінальний забір яйцеклітин неможливий.
12. Як формується вартість процедури
Важливо розуміти, що лапароскопічна асистенція є окремою хірургічною послугою, яка доповнює стандартну пункцію ооцитів, але не замінює її. Тому вартість формується з двох компонентів.
Перший компонент: пункція ооцитів з ембріологічною обробкою. Цей компонент є стандартною частиною програми ЕКЗ і включає роботу ембріолога з ідентифікації, оцінки та підготовки яйцеклітин до запліднення. Він оплачується незалежно від того, яким способом були отримані ооцити.
Другий компонент: безпосередньо лапароскопічна асистенція. Це хірургічна послуга, яка включає роботу оперуючого хірурга, анестезіолога, використання операційної, лапароскопічного обладнання, витратних матеріалів та перебування в стаціонарі після процедури.
Таким чином, пацієнтка оплачує і пункцію ооцитів (ембріологічну частину), і лапароскопічну асистенцію (хірургічну частину) як окремі послуги. Точну вартість кожного компонента можна уточнити на консультації або зателефонувавши до клініки, оскільки вона може залежати від обсягу хірургічного втручання та індивідуальних особливостей випадку.
13. Чому Клініка доктора Медведева
Лапароскопічна асистенція при пункції ооцитів є процедурою, що потребує поєднання двох високоспеціалізованих напрямків: оперативної лапароскопії та репродуктивних технологій. Далеко не кожна клініка має і відповідне обладнання, і фахівців необхідного рівня для її виконання.
Клініка доктора Медведева є одним з небагатьох закладів в Україні, який поєднує повноцінний ЕКЗ-центр з ембріологічною лабораторією та оснащеним операційним блоком для лапароскопічних втручань. Це означає, що весь процес від стимуляції до пункції, від лапароскопії до ембріологічної обробки відбувається в одному місці, без необхідності транспортувати біологічний матеріал між різними корпусами чи закладами.
Професор Михайло Медведев має багаторічний досвід оперативної лапароскопії в гінекології та репродуктивній медицині. Його команда включає кваліфікованих репродуктологів, ембріологів та анестезіологів, які працюють злагоджено для досягнення найкращого результату. Клініка використовує сучасне лапароскопічне обладнання високої роздільної здатності та працює за протоколами, що базуються на принципах доказової медицини і відповідають міжнародним рекомендаціям ESHRE.
Кожний випадок лапароскопічної асистенції ретельно планується заздалегідь: хірургічна стратегія обговорюється на мультидисциплінарному консиліумі (хірург, репродуктолог, ембріолог, анестезіолог), а пацієнтка отримує вичерпну інформацію про процедуру, її альтернативи, ризики та очікувані результати. Індивідуальний підхід та увага до деталей є принципом роботи клініки.
14. Поширені міфи про лапароскопічну асистенцію при пункції ооцитів
❌ Міф: "Лапароскопічна пункція дає яйцеклітини гіршої якості."
Це не відповідає дійсності. Наукові дослідження продемонстрували, що якість ооцитів, отриманих лапароскопічним шляхом, порівнянна з якістю при стандартній трансвагінальній пункції. Показник запліднення в серіях клінічних випадків сягає 80%. Вуглекислий газ, що використовується під час лапароскопії, за даними Dor et al. (1990), не чинить суттєвого негативного впливу на ооцити при короткочасній експозиції.
❌ Міф: "Після лапароскопії потрібно відновлюватися тижнями, і перенос ембріонів доведеться відкладати надовго."
Лапароскопічна асистенція є мініінвазивним втручанням. Відновлення займає 1-3 дні. Перенос ембріонів технічно можливий як у свіжому циклі (на 3-5 день), так і в кріоциклі. Рішення про оптимальний час переносу приймається лікарем індивідуально, з урахуванням усіх факторів.
❌ Міф: "Якщо яєчники недоступні для звичайної пункції, то ЕКЗ неможливе взагалі."
Саме для таких ситуацій і існує лапароскопічна асистенція. Вона дозволяє успішно отримати яйцеклітини навіть при найскладніших анатомічних варіантах. У світовій практиці описані випадки успішних вагітностей після множинних лапароскопічних пункцій у пацієнток з вродженою мальпозицією яєчників.
❌ Міф: "Лапароскопія при ЕКЗ це застаріла методика з 80-х років."
Дійсно, на початку ери ЕКЗ (1978 рік, народження першої "дитини з пробірки") вся пункція ооцитів виконувалася лапароскопічно. Потім трансвагінальна техніка замінила лапароскопію як рутинний метод. Однак у сучасній практиці лапароскопічна асистенція є не "поверненням у минуле", а цілеспрямованим високотехнологічним рішенням для конкретних складних випадків. Сучасне обладнання, анестезія та хірургічна техніка не мають нічого спільного з тим, що використовувалося 40 років тому.
❌ Міф: "Лапароскопічна асистенція це дуже ризикована операція."
Ризик серйозних ускладнень при лапароскопії складає близько 0,2% (2 на 1000 випадків). Для порівняння, трансвагінальна пункція "наосліп" при недоступних яєчниках з проходженням голки поблизу великих судин або кишечника може нести значно вищий ризик. Тобто лапароскопічна асистенція, навпаки, підвищує безпеку в ситуаціях із нестандартною анатомією.
15. Питання та відповіді
Це допоміжна хірургічна процедура, при якій через невеликі проколи в черевній стінці вводиться відеокамера (лапароскоп) та інструменти для забезпечення доступу до яєчників, що недосяжні для стандартної трансвагінальної пункції під контролем УЗД. Вона дозволяє хірургу побачити яєчник безпосередньо, змістити його у зручне для пункції положення або виконати забір яйцеклітин безпосередньо під час лапароскопії.
Вона необхідна, коли яєчники недоступні для трансвагінальної пункції: при вираженому спайковому процесі, після попередніх операцій на малому тазі, при ендометріозі зі зміщенням яєчників, великих міомах, що блокують доступ, після оваріопексії, при вроджених аномаліях розвитку матки та піхви або при конституційно високому розташуванні яєчників.
Відновлення зазвичай займає 1-3 дні. Проколи загоюються швидко, болісність мінімальна і контролюється простими знеболюючими. Через 1-2 дні більшість пацієнток повертаються до звичайного способу життя з обмеженням інтенсивних навантажень на 7-10 днів.
Ні. Наукові дані свідчать, що якість ооцитів при лапароскопічному заборі порівнянна зі стандартною трансвагінальною пункцією. Показники запліднення складають близько 80%. Короткочасний вплив СО2 на фолікулярну рідину, за результатами досліджень, не порушує якість яйцеклітин.
Так. Лапароскопічна асистенція є окремою хірургічною послугою, що доповнює пункцію ооцитів. Пацієнтка оплачує пункцію ооцитів (яка включає ембріологічну частину) та додатково лапароскопічну асистенцію як хірургічний компонент. Конкретну вартість рекомендуємо уточнювати в клініці.
Процедура виконується під загальним внутрішньовенним наркозом короткої дії. Сучасні анестетики забезпечують комфортний наркоз та швидке пробудження. Протокол анестезії підбирається з урахуванням репродуктивного контексту, щоб мінімізувати будь-який можливий вплив на гормональний фон та якість яйцеклітин.
Кількість ооцитів залежить від відповіді яєчників на стимуляцію, а не від методу забору. За даними досліджень, при лапароскопічній пункції середня кількість отриманих ооцитів становить від 5 до 9 на процедуру, що є задовільним результатом для проведення ЕКЗ.
Так. Під час лапароскопії хірург може одночасно виконати роз'єднання спайок (адгезіолізис), що покращує анатомію малого тазу. Це є додатковою перевагою процедури. Рішення про обсяг додаткових втручань приймається хірургом з урахуванням клінічної ситуації та попередньо обговорюється з пацієнткою.
16. Джерела літератури
1. Willets S., Samanta J., Mathur R. Role of laparoscopic oocyte retrieval in modern practice. Fertility Science and Research. 2023;10(2):71-77. DOI: 10.4103/fsr.fsr_30_22
2. Nakagawa K., Ohgi S., Nakashima A., Horikawa T., Saito H., Sugiyama R. Laparoscopically-assisted transabdominal oocyte retrieval in an infertility patient with ovarian malposition. Reproductive Medicine and Biology. 2009;8(2):85-87. DOI: 10.1007/s12522-009-0011-3
3. D'Angelo A., Panayotidis C., Amso N. et al. ESHRE Working Group on Ultrasound in ART. Recommendations for good practice in ultrasound: oocyte pick up. Human Reproduction Open. 2019;2019(4):hoz025. DOI: 10.1093/hropen/hoz025
4. Candiani M., Vanni V.S., Papaleo E. et al. Oocyte retrieval during laparoscopic vaginoplasty to reduce invasiveness in the treatment of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2020;27(1):74-79. DOI: 10.1016/j.jmig.2019.02.023
5. Dor J., Ben-Shlomo I., Lipitz S. et al. Ovarian stimulation with gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogue improves the in vitro fertilization (IVF) pregnancy rate with both transvaginal and laparoscopic oocyte recovery. Journal of In Vitro Fertilization and Embryo Transfer. 1990;7(6):351-354. DOI: 10.1007/BF01130589
