Ендометріоз і безпліддя - одна з найскладніших тем репродуктології, тому що тут майже ніколи не працює проста формула “спочатку операція” або “одразу ЕКЗ”. Сучасна тактика залежить від віку жінки, тривалості безпліддя, болю, оваріального резерву, наявності ендометріоми, стану маткових труб, якості сперми, попередніх операцій, планів щодо вагітності та того, наскільки швидко потрібно діяти.
Мета цієї статті - пояснити, як ендометріоз впливає на фертильність, коли потрібна хірургія, коли краще не втрачати час і переходити до ДРТ/ЕКЗ, як зберегти яйцеклітини й які питання варто поставити репродуктологу до початку лікування.
Аудіоподкаст статті:
Чому ендометріоз може заважати вагітності
Ендометріоз - це хронічне запальне захворювання, при якому тканина, подібна до ендометрія, росте поза порожниною матки. У частини жінок він проявляється болем, у частини - безпліддям, а інколи довго перебігає майже безсимптомно. За різними даними, приблизно у 30-50% жінок з ендометріозом можуть виникати труднощі з настанням вагітності, але конкретний прогноз завжди індивідуальний.
Ендометріоз може впливати на фертильність одразу через кілька механізмів:
- Запалення в малому тазі. Хронічна запальна реакція змінює середовище навколо яєчників, маткових труб і очеревини, може впливати на овуляцію, якість ооцитів, рух сперматозоїдів і ранні етапи запліднення.
- Спайки та зміна анатомії. При поширеному процесі маткові труби, яєчники, матка, кишківник і очеревина можуть втрачати нормальну рухливість. Навіть прохідна труба не завжди працює добре, якщо її положення і контакт з яєчником порушені.
- Ендометріома яєчника. “Шоколадна кіста” може бути маркером більш тяжкого ендометріозу, ускладнювати доступ до фолікулів під час пункції, асоціюватися з меншою кількістю отриманих ооцитів і водночас створювати складну дилему щодо операції.
- Вплив на оваріальний резерв. Сам ендометріоз і особливо повторні операції на яєчниках можуть зменшувати функціональний запас фолікулів. Тому перед будь-яким втручанням важливо знати AMH, AFC і попередню відповідь на стимуляцію, якщо вона вже була.
- Аденоміоз і ендометріальна рецептивність. У частини пацієнток ендометріоз поєднується з аденоміозом або змінами внутрішнього шару матки, що може впливати на імплантацію та виношування вагітності.
Відео: ендометріоз і репродуктивні шанси
У цьому відео пояснюються базові підходи до ендометріозу та безпліддя. Відео залишене на сторінці, тому що воно доповнює текстовий матеріал і допомагає швидко зорієнтуватися в темі.
Сучасна діагностика: не лише “лапароскопія для всіх”
Раніше ендометріоз часто асоціювали з обов'язковою діагностичною лапароскопією. Сучасний підхід тонший. За рекомендаціями ESHRE та NICE, оцінка має починатися з симптомів, гінекологічного огляду, трансвагінального УЗД, а при підозрі на глибокий ендометріоз - зі спеціалізованого УЗД або МРТ. Лапароскопія залишається важливим методом, але вона не повинна бути автоматичним першим кроком для кожної пацієнтки з безпліддям.
На консультації важливо відповісти на кілька питань:
- чи є ендометріома, її розмір, кількість, однобічність або двобічність;
- чи є ознаки глибокого інфільтративного ендометріозу, ураження кишківника, сечового міхура або сечоводів;
- чи є біль, який погіршує життя і потребує лікування незалежно від планів вагітності;
- який оваріальний резерв: AMH, AFC, вік, попередні операції, попередня відповідь на стимуляцію;
- чи є інші фактори безпліддя: чоловічий, трубний, овуляторний, матковий, генетичний або віковий.
Головне питання: яка мета зараз?
У лікуванні ендометріозу важливо не змішувати дві різні цілі: контроль болю та настання вагітності. Гормональна терапія може добре контролювати біль і зменшувати активність хвороби, але вона пригнічує овуляцію і не є методом лікування безпліддя для жінки, яка прямо зараз намагається завагітніти. Саме тому план лікування залежить від того, що для пари пріоритетне у найближчі місяці.
Якщо вагітність поки не планується, тактика може бути спрямована на контроль болю, профілактику прогресування, якість життя і збереження фертильності. Якщо пара планує вагітність зараз, рішення обирають між очікувальною тактикою, індукцією овуляції з інсемінацією, хірургією або ЕКЗ.
Тактичний спектр: від спостереження до ЕКЗ і хірургії
У пацієнток з ендометріозом і безпліддям тактика зазвичай не зводиться до одного методу. Вона формується як маршрут:
- Очікувальна тактика може бути доречною для молодої пацієнтки, якщо тривалість безпліддя невелика, біль контрольований, труби прохідні, сперма партнера нормальна, оваріальний резерв добрий, а ендометріоз мінімальний або легкий.
- Індукція овуляції та внутрішньоматкова інсемінація можуть розглядатися при прохідних трубах, нормальній або близькій до нормальної спермограмі, молодому віці й відсутності важкого тазового фактора. Це не універсальна опція і не повинна затягувати час у старшому репродуктивному віці.
- ЕКЗ/ICSI часто є найефективнішим шляхом, якщо є трубний фактор, чоловічий фактор, тривале безпліддя, знижений оваріальний резерв, вік понад 35 років, попередні невдалі спроби або потреба швидко максимізувати шанс вагітності.
- Хірургія може бути потрібна при вираженому болю, великих або підозрілих ендометріомах, порушенні анатомії, глибокому ендометріозі, ризику для кишківника/сечоводів або коли безпечне виконання пункції яєчників неможливе.
Головна дилема: оперувати ендометріому перед ЕКЗ чи ні
Один із найчастіших і найважчих виборів: що робити з ендометріомою перед ЕКЗ. Інтуїтивно здається, що кісту треба прибрати, щоб “очистити поле”. Але сучасні дані показують, що рішення не таке просте. Операція може зменшити біль, покращити анатомію, дати гістологічне підтвердження і зробити пункцію безпечнішою. Водночас операція на яєчнику може зменшити оваріальний резерв, особливо при двобічних ендометріомах, повторних втручаннях або низькому AMH.
NICE у розділі про фертильність рекомендує обговорювати користь і ризики хірургії, враховуючи бажання вагітності та оваріальний резерв. ASRM вказує, що доказів для рутинного видалення ендометріом перед IVF недостатньо. Систематичні огляди 2024-2025 років також підтримують індивідуальний підхід: операція не завжди покращує живонародження після ЕКЗ, а в окремих групах може погіршувати кількість отриманих ооцитів або відповідь на стимуляцію.
Операцію частіше розглядають, якщо:
- є сильний біль або симптоми, які самі по собі потребують лікування;
- ендометріома велика, швидко росте, має нетипові ознаки або потребує уточнення діагнозу;
- кіста заважає безпечному доступу до фолікулів під час пункції;
- є підозра на глибокий ендометріоз з ураженням кишківника, сечового міхура або сечоводів;
- є ризик інфікування при пункції або неможливість провести ДРТ без корекції анатомії.
Відкласти операцію або спершу отримати ооцити/ембріони частіше розглядають, якщо:
- пацієнтка старшого репродуктивного віку або має низький AMH/AFC;
- ендометріома невелика, без підозрілих ознак і не заважає пункції;
- біль мінімальний або контрольований;
- уже були операції на яєчниках;
- головна мета зараз - не втратити час і зберегти яйцеклітини або ембріони.
Як ендометріоз може впливати на етапи ДРТ
Нижче залишена наявна клінічна ілюстрація сторінки. Вона показує, що ендометріоз може впливати на програму ДРТ на різних рівнях: стимуляція, пункція, запліднення, імплантація та подальше ведення вагітності.
Практичні сценарії: як формується маршрут
Найкраще рішення видно не з назви діагнозу, а з клінічного сценарію. Дві пацієнтки з “ендометріозом” можуть потребувати зовсім різної тактики.
| Ситуація | Що перевіряють | Ймовірна тактика |
|---|---|---|
| Молода пацієнтка, добрий резерв, коротке безпліддя | AMH, AFC, прохідність труб, спермограма, інтенсивність болю | Спостереження, таймінг овуляції або інсемінація за умов низького ризику |
| Ендометріома 3-4 см, планується ЕКЗ | Розмір, доступ до фолікулів, AMH, попередні операції, ознаки атипії | Часто спершу ДРТ або кріоконсервація; операція лише за показаннями |
| Глибокий ендометріоз з кишковими/сечовими симптомами | Експертне УЗД, МРТ, залучення суміжних спеціалістів | Мультидисциплінарна команда, обговорення хірургії, потім репродуктивний план |
| Старший вік або знижений оваріальний резерв | AMH, AFC, прогноз відповіді на стимуляцію, кількість часу | Швидкий перехід до ЕКЗ або збереження фертильності; хірургія лише за вагомими показаннями |
ЕКЗ при ендометріозі: реальні прогнози без зайвого оптимізму і без паніки
ЕКЗ не лікує ендометріоз як хворобу, але може обійти частину механізмів, через які ендометріоз заважає природному зачаттю. Особливо це важливо при трубному факторі, спайках, чоловічому факторі, старшому репродуктивному віці або тривалому безплідді.
Сучасні дослідження показують неоднозначну картину. У пацієнток з ендометріомами під час IVF/ICSI часто отримують менше ооцитів і менше зрілих ооцитів, але це не завжди означає гіршу якість кожного ембріона або неможливість вагітності. Метааналіз 2024 року щодо непрямих маркерів якості ооцитів при оваріальному ендометріозі показав нижчий ооцитарний вихід, але не виявив переконливого погіршення запліднення, бластуляції чи скасування циклів. Тому важливо оцінювати не лише діагноз, а й вік, AMH, AFC, попередню відповідь, якість ембріонів і супутні фактори.
При глибокому інфільтративному ендометріозі вибір “спочатку операція чи спочатку ДРТ” також має бути індивідуальним. Метааналіз 2024 року показав порівнянні репродуктивні результати для першої лінії хірургії та першої лінії ART у частині пацієнток з DIE, але автори підкреслюють обмеженість доказів і потребу враховувати біль, ризики операції, анатомію, вік та якість ембріонів.
Як не втратити яйцеклітини при ендометріозі
Це питання особливо важливе для пацієнток з ендометріомами, двобічним ураженням, повторними операціями або зниженим оваріальним резервом. Якщо планується операція на яєчнику, варто до втручання обговорити з репродуктологом можливість кріоконсервації ооцитів або ембріонів. Це не означає, що операція “погана”. Це означає, що будь-яке втручання в яєчник має плануватися з урахуванням майбутньої фертильності.
План збереження фертильності може включати:
- оцінку AMH, AFC і попередніх операцій;
- прогноз відповіді на стимуляцію;
- обговорення кріоконсервації ооцитів, якщо партнер відсутній або пара не готова створювати ембріони;
- кріоконсервацію ембріонів, якщо пара вже прийняла таке рішення;
- планування хірургії після отримання репродуктивного резерву, якщо це безпечно і не суперечить клінічним показанням.
Як підготуватися до консультації репродуктолога
Добре підготовлена консультація економить час. Для пацієнтки з ендометріозом важливо принести не тільки “аналізи”, а всю репродуктивну історію: як давно триває безпліддя, чи були вагітності, операції, результати гістології, УЗД, МРТ, рівень AMH, AFC, дані про маткові труби, спермограму партнера, попередні стимуляції, кількість ооцитів, ембріонів, перенесень і результатів.
Особливо важливо прямо поставити лікарю питання, які впливають на маршрут: що є головним фактором безпліддя саме у вашій парі, чи можна безпечно виконати пункцію без операції, чи не втратимо час на інсемінації, чи потрібна хірургія до ЕКЗ, який план на 3-6 місяців і що буде наступним кроком, якщо вагітність не настане.
Як ми підходимо до ендометріозу та безпліддя в Клініці доктора Медведева
Наша позиція - поєднувати репродуктологічне мислення з хірургічною обережністю. Ендометріоз не можна ігнорувати, але й не кожна ендометріома має бути видалена перед ЕКЗ. Рішення має бути персоналізованим: інколи спочатку потрібна операція, інколи - кріоконсервація ооцитів або ембріонів, інколи - ДРТ без попереднього втручання, а інколи - контроль болю і відтермінування вагітності.
Оптимальний результат найчастіше дає командна робота: репродуктолог оцінює шанси на вагітність і план ДРТ, хірург з досвідом ендометріозу оцінює анатомію та безпеку втручання, УЗД-експерт або МРТ допомагають картувати процес, а пара отримує зрозумілий маршрут замість набору суперечливих порад.
Питання та відповіді
Чи завжди ендометріоз означає безпліддя?
Ні. Частина жінок з ендометріозом вагітніє природно. Ризик безпліддя залежить від форми хвороби, віку, трубного фактора, спермограми партнера, оваріального резерву, наявності ендометріоми, аденоміозу та тривалості спроб.
Чи потрібно робити лапароскопію всім жінкам із безпліддям і підозрою на ендометріоз?
Ні. Лапароскопія корисна за показаннями, але не є автоматичним першим кроком. Спершу важливо оцінити симптоми, УЗД, МРТ за показаннями, оваріальний резерв, труби, чоловічий фактор і репродуктивні цілі.
Чи треба видаляти ендометріому перед ЕКЗ?
Не завжди. Якщо кіста невелика, не має підозрілих ознак, не заважає пункції і пацієнтка має низький оваріальний резерв або старший репродуктивний вік, спершу часто обговорюють отримання ооцитів або ембріонів. Операція потрібна при болю, підозрілих ознаках, великих кістах, складному доступі до фолікулів або глибокому процесі.
Чи допомагають гормони завагітніти при ендометріозі?
Гормональна терапія може зменшувати біль і активність симптомів, але якщо жінка намагається завагітніти саме зараз, вона не є способом підвищити спонтанну вагітність. NICE прямо не рекомендує гормональне лікування як метод покращення спонтанної вагітності у жінок, які намагаються зачати.
Коли інсемінація має сенс?
Інсемінація може розглядатися у молодих пацієнток із прохідними трубами, нормальним або близьким до нормального чоловічим фактором, добрим оваріальним резервом і мінімальним або легким ендометріозом. Якщо є старший вік, знижений резерв, тривале безпліддя або виражений тазовий фактор, краще не затягувати перехід до ЕКЗ.
Чи можна зберегти яйцеклітини перед операцією?
Так, у багатьох ситуаціях це варто обговорити до операції, особливо при двобічних ендометріомах, низькому AMH, попередніх операціях на яєчниках або відкладеному плануванні вагітності. Рішення залежить від терміновості операції та репродуктивного плану.
Сучасні джерела і клінічні орієнтири
- ESHRE Guideline Endometriosis, 2022.
- NICE NG73. Endometriosis: diagnosis and management. Recommendations, updated 2024-2025.
- NICE Evidence Review A. Treatment of endometriosis when fertility is a priority, 2024.
- ASRM. Endometriosis and infertility: a committee opinion.
- ASRM. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion, 2021.
- Impact of treatment interventions of endometriomas prior to IVF: systematic review and meta-analysis, 2024.
- Indirect markers of oocyte quality in patients with ovarian endometriosis undergoing IVF/ICSI: systematic review and meta-analysis, 2024.
- First-line surgery versus first-line ART for deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta-analysis, 2024.
- Should patients undergo endometrioma surgery before IVF/ICSI? Reproductive Health, 2025.
- Endometriosis as a risk factor: impact on IVF outcomes and reproductive parameters. Systematic review and meta-analysis, 2025.
Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами: