Лейоміома матки і вагітність

28.06.2024

Автор: Михайло Медведєв

Лейоміома матки, або фіброміома, є досить поширеним станом серед жінок репродуктивного віку. Це доброякісні новоутворення, які розвиваються на внутрішніх стінках матки. Для багатьох жінок вони не викликають жодних симптомів і виявляються випадково під час рутинних гінекологічних обстежень. Проте питання, яке хвилює багатьох майбутніх мам, - це як лейоміома може вплинути на вагітність.

Поширеність міоми матки під час вагітності коливається від 1,6% до 10,7% залежно від віку та етнічної належності. У жінок віком 19–25 років частота становить близько 12%, тоді як у віковій групі 35–42 роки цей показник зростає до 32%. Найвищу поширеність (14%) зафіксовано серед афроамериканок. З огляду на глобальну тенденцію до збільшення материнського віку, слід очікувати зростання частоти виявлення міом під час вагітності.

Лейоміома і вагітність: загальні аспекти

У більшості випадків лейоміоми не створюють серйозних перешкод для вагітності. Незначні та середні за розмірами фіброміоми зазвичай не впливають на перебіг вагітності і не заважають нормальному розвитку плода. Тим не менше, деякі жінки можуть відчувати тиск або біль в животі. Хоча це зазвичай не є приводом для занепокоєння, важливо повідомити про ці симптоми свого лікаря. Зниження фізичної активності або модифікований постільний режим на 4-5 днів разом з безпечними знеболюючими препаратами часто приносять полегшення.

Можливі ускладнення вагітності

Хоча більшість вагітностей з лейоміомами протікають без ускладнень, у рідкісних випадках ці утворення можуть збільшувати ризик певних ускладнень. До них відносяться:

✅Передчасне відшарування плаценти. Це стан, при якому плацента передчасно відшаровується від стінки матки, що може призвести до серйозних проблем як для матері, так і для дитини. Найвищий ризик пов'язаний із субмукозними та ретроплацентарними вузлами, а також з об'ємом понад 200 мл (діаметр 7–8 см).
✅Передчасні пологи. Жінки з лейоміомами мають трохи більший ризик передчасних пологів. Відношення шансів 1,5 (95% довірчий інтервал 1,3–1,7). Ризик вищий при множинних міомах (18% проти 6% при поодиноких) та при розмірі понад 5 см. Скринінг довжини шийки матки не є необхідним за відсутності додаткових факторів ризику.
✅Сідничне (тазове) передлежання плода. Через лейоміоми плід може зайняти неправильне положення в матці. Асоційоване з великими субмукозними міомами, множинними вузлами, локалізацією за плацентою або в нижньому сегменті матки, розміром понад 10 см.
✅Передлежання плаценти: відношення шансів 2,21 (95% довірчий інтервал 1,48–2,94), ризик вищий при міомах ≥5 см.
✅Кесарів розтин: відношення шансів 2,60 (95% довірчий інтервал 2,02–3,18). Частота кесаревого розтину при локалізації вузлів у нижньому сегменті становить 86% проти 40% при локалізації в тілі матки.
✅ Післяпологова кровотеча: відношення шансів 2,95 (95% довірчий інтервал 1,86–4,66). Крововтрата значно вища при локалізації в нижньому сегменті (830±551 мл проти 573±383 мл) та при великих вузлах.

Оскільки кожен випадок лейоміоми унікальний, важливо обговорити всі можливі ризики зі своїм лікарем. У деяких випадках може бути рекомендовано планове кесарів розтин для забезпечення безпечних пологів.

Що може статися з лейоміомою під час вагітності?

Зміни розміру лейоміоми

Під час вагітності, під впливом гормональних змін, лейоміома може змінювати свій розмір:

✅Збільшення. У деяких випадках лейоміома може збільшуватися через підвищення рівня естрогену та прогестерону. Це зростання може викликати відчуття тиску або болю в області живота.
✅Зменшення. У рідкісних випадках, особливо ближче до кінця вагітності або після пологів, лейоміома може зменшуватися в розмірах через зниження рівня гормонів.

Зростання міом під час вагітності зумовлене підвищенням рівня статевих стероїдів та посиленням маткового кровотоку. Експресія естрогенових рецепторів у міоматозних вузлах вища, ніж у прилеглому міометрії. Хоріонічний гонадотропін людини також може впливати на ріст міом, що пояснює їх часте збільшення саме на ранніх термінах.

До 71,4% міом збільшуються в розмірі між першим та другим триместрами. Менші вузли мають більший потенціал до зростання порівняно з великими. У другому та третьому триместрах розмір зазвичай стабілізується.

Після пологів відбувається регресія вузлів: у 70% жінок об'єм міом зменшується більш ніж на 50% протягом 3–6 місяців. Найбільші зміни спостерігаються для субмукозних вузлів. Грудне вигодовування сприяє стабілізації або зменшенню розміру міом завдяки пригніченню продукції оваріальних стероїдів.

Дегенерація лейоміоми

Найпоширеніше ускладнення, що виникає приблизно у 8% вагітних з міомою. Механізм полягає у гострому периферичному венозному тромбозі з подальшим інфарктом та некрозом вузла. Характерна клінічна картина: раптовий локалізований біль у животі, субфебрилітет, нудота, блювання, локальна болючість над міомою, лейкоцитоз. Симптоми зазвичай з'являються наприкінці першого -на початку другого триместру.

Дегенерація лейоміоми може супроводжуватися такими симптомами:

✅Сильний біль в області живота
✅Лихоманка
✅Нудота і блювання

У випадку таких симптомів необхідно негайно звернутися до лікаря.

Основні підходи до лікування включають:

✅Знеболювання. Початковою терапією є консервативне ведення. Нестероїдні протизапальні препарати можуть застосовуватися протягом до 48 години. Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США рекомендує уникати їх після 30 тижнів гестації та обмежувати дозу між 20 і 30 тижнями через ризик передчасного закриття артеріальної протоки, некротизуючого ентероколіту, легеневої гіпертензії та маловоддя. Можуть бути показані госпіталізація, інфузійна терапія та протиблювотні засоби. Низькодозові наркотичні анальгетики можуть бути кращою альтернативою.
✅Гідратація. Забезпечення достатнього споживання рідини для підтримки кровообігу та зменшення ризику дегідратації.
✅Хірургічне втручання. У рідкісних випадках, коли консервативне лікування неефективне або стан пацієнтки погіршується, може бути розглянуто хірургічне втручання. Це може включати міомектомію (видалення лейоміоми) або навіть кесарів розтин, якщо стан загрожує вагітності та життю матері.

Перекрут

Це ускладнення слід підозрювати у пацієнток з раніше діагностованою субсерозною міомою на ніжці. Клінічна картина подібна до червоної дегенерації, однак диференціація є критично важливою: червона дегенерація лікується консервативно, тоді як перекрут потребує хірургічного втручання. Для диференціації рекомендується магнітно-резонансна томографія.

Вплив попередніх операцій на лейоміому на вагітність

Жінки, які раніше проходили операцію з видалення лейоміом (особливо лапароскопічну), зазвичай не стикаються з ускладненнями під час наступної вагітності. Проте, якщо операція була масштабною, це може послабити стінки матки, що може ускладнити перебіг пологів. У такому випадку, лікар може рекомендувати плановий кесарів розтин. Важливо знати ознаки передчасних пологів і мати план дій на випадок початку пологів до запланованої операції.

Ризики рубця на матці при міомектомії для вагітності (більш детальна інформація)

Міомектомія, тобто хірургічне видалення лейоміом, може бути необхідною для лікування симптомів або ускладнень, спричинених цими доброякісними пухлинами. Проте, після цієї операції на матці може залишитися рубець, який може впливати на перебіг майбутніх вагітностей. Розглянемо основні ризики, пов'язані з рубцем на матці, та їх можливий вплив на вагітність.

Ризик розриву матки

Одним з найсерйозніших ризиків, пов'язаних з рубцем на матці, є можливість його розриву під час вагітності або пологів. Рубець може не витримати зростаючого тиску з боку зростаючої матки, що може призвести до розриву матки. Це дуже небезпечний стан, який потребує негайного медичного втручання і може загрожувати життю як матері, так і дитини. Через цей ризик багато лікарів рекомендують плановий кесаревий розтин для жінок з рубцем на матці. Систематичний огляд показав загальну частоту 0,93% (95% довірчий інтервал 0,45–1,92). При спробі вагінальних пологів - 0,47%, при плановому кесаревому розтині - 1,52% (різниця статистично незначуща).

Проблеми з імплантацією плоду

Рубець на матці може змінювати структуру ендометрію, що може ускладнити процес імплантації плоду. Це може призвести до умов, таких як передлежання плаценти, коли плацента прикріплюється занадто низько в матці, або плацентарна інвазія, коли плацента вростає надто глибоко в стінку матки. Обидві ці умови можуть створювати серйозні ускладнення під час вагітності та пологів.

Підвищений ризик передчасних пологів

Жінки з рубцем на матці мають підвищений ризик передчасних пологів. Це може бути спричинено слабкістю маткових тканин навколо рубця або іншими ускладненнями, пов'язаними з ним. Передчасні пологи можуть мати серйозні наслідки для здоров'я новонародженого, включаючи проблеми з диханням, розвитком та іншими аспектами здоров'я.

Необхідність планового кесаревого розтину

Через ризики, пов'язані з рубцем на матці, багато лікарів рекомендують жінкам з рубцем планувати кесаревий розтин замість вагінальних пологів. Плановий кесаревий розтин зазвичай проводиться на 37-38 тижні вагітності, щоб уникнути ризику розриву матки під час природних пологів. Це дозволяє мінімізувати ризики і забезпечити безпеку матері та дитини.

Ризик формування спайок

Оперативні втручання можуть призвести до формування внутрішніх спайок, що можуть ускладнювати наступні вагітності і пологи. Спайки можуть впливати на функціонування репродуктивних органів, що може ускладнити запліднення та перебіг вагітності.

Міомектомія під час вагітності

Операція на безсимптомних міомах зазвичай відкладається до завершення лактації. Міомектомія під час вагітності не є рутинною процедурою через ризики тяжкої кровотечі (внаслідок посиленого маткового кровотоку), розриву матки, втрати вагітності та передчасних пологів.

Показання:

✅Симптоми зберігаються понад 72 години консервативного лікування
✅Перекрут субсерозної міоми на ніжці
✅Значна компресія суміжних органів великими вузлами
✅Швидкий ріст з підозрою на малігнізацію

Операція може бути виконана в будь-якому триместрі. Лапаротомія залишається найчастішим підходом (78,4% випадків). Лапароскопічна міомектомія забезпечує кращу візуалізацію, мінімальну інвазивність та ранню мобілізацію. Під час втручання рекомендоване положення на лівому боці та моніторинг стану плода безпосередньо до та після операції.

Тактика розродження

Спосіб розродження

Більшість жінок з міомою матки можуть народжувати вагінально без ускладнень. Кесарів розтин виконується за стандартними акушерськими показаннями.

Показання до планового кесаревого розтину:

✅Великі шийкові міоми
✅Міоми нижнього сегмента, що деформують порожнину матки та розташовані між передлежачою частиною плода та шийкою матки в третьому триместрі

При виборі вагінальних пологів за відсутності інших показань до індукції рекомендовано очікувати спонтанного початку пологової діяльності.

Розродження після міомектомії

Час та спосіб розродження мають бути індивідуалізовані на основі деталей попередньої операції. Плановий кесарів розтин рекомендований після:

✅Попередньої трансміометріальної міомектомії
✅Обширної або ускладненої міомектомії

Оптимальний термін розродження:

✅Після обширної/ускладненої міомектомії: 36+0 – 37+0 тижнів (аналогічно класичному кесаревому розтину в анамнезі)
✅Після менш обширного втручання: до 38+6 тижнів

Для пацієнток після неускладненої, менш обширної міомектомії рекомендовано ведення, аналогічне до такого після попереднього кесаревого розтину: спроба вагінальних пологів з безперервним інтранатальним моніторингом плода, раннім доступом до акушерської анестезії та готовністю до екстреного кесаревого розтину.

Запобігання та управління ризиками

Для запобігання та управління ризиками, пов'язаними з рубцем на матці після міомектомії, важливо забезпечити ретельне медичне спостереження. Перед плануванням вагітності жінкам рекомендується пройти детальну консультацію з лікарем, щоб оцінити стан рубця та можливі ризики. Під час вагітності необхідно проводити регулярні обстеження, зокрема ультразвукове, для моніторингу стану рубця і розвитку плоду.

Рішення щодо проведення міомектомії перед вагітністю має бути суто індивідуальним і враховувати вік пацієнтки, репродуктивний анамнез, вираженість симптомів, а також розмір, кількість та локалізацію вузлів.

Субмукозні міоми: Для симптомних пацієнток, які планують вагітність і мають субмукозні вузли (типи 0, 1 або деякі вузли типу 2 за класифікацією FIGO), рекомендується гістероскопічна міомектомія. Цей мінімально інвазивний підхід забезпечує полегшення симптомів та оптимізацію фертильності. Важливо, що акушерські результати у жінок після гістероскопічного видалення субмукозних міом порівнянні з такими у жінок без операції.

Інші типи міом: Для симптомних пацієнток з міомами іншої локалізації рекомендується лапароскопічна міомектомія (з роботизованою асистенцією або без неї) або відкрита абдомінальна операція. Вибір методу залежить від кількості, розміру та локалізації вузлів, а також від досвіду хірурга. Частота живонародження після обох підходів є порівнянною.

Інтервал до зачаття: Радіологічні дані свідчать, що загоєння матки може бути досягнуто через 3 місяці, хоча інші дослідження вказують на термін до 6 місяців. Систематичний огляд показав, що даних недостатньо для рекомендації мінімального інтервалу між міомектомією та зачаттям для запобігання розриву матки. Пацієнтки мають бути поінформовані, що розрив матки може статися на будь-якому терміні вагітності, особливо у третьому триместрі.

Кожен операційний протокол повинен містити: розмір та локалізацію вузлів, тип виконаної операції, деталі втручання (використання енергії, чи була розкрита порожнина матки, кількість шарів швів), особливості післяопераційного періоду.

Управління вагітністю у жінок з рубцем на матці включає ретельне планування пологів. Лікарі часто рекомендують плановий кесаревий розтин на 37-38 тижні вагітності, щоб мінімізувати ризик розриву матки під час пологів. Це дозволяє забезпечити максимальну безпеку для матері та дитини.

Таким чином, міомектомія може успішно покращити репродуктивні перспективи жінки, але необхідно бути обізнаними про можливі ризики, пов'язані з рубцем на матці. Ретельне планування, постійний моніторинг та співпраця з медичним персоналом допоможуть зменшити ці ризики і забезпечити безпечну вагітність та пологи.

Отже, хоча лейоміоми можуть викликати певні ускладнення під час вагітності, більшість жінок з цими новоутвореннями мають успішні вагітності і здорових дітей. Важливо регулярно проходити обстеження і консультуватися з лікарем для моніторингу стану лейоміоми та своєчасного реагування на будь-які зміни.

Перелік використаної літератури:

1. https://www.uptodate.com/
2. https://www.medscape.com/
3. https://medlineplus.gov/
4. https://www.webmd.com/
5. Ramasauskaite D., Purandare N., Diaz I., Kvederaite-Budre G., Beyuo T.K., Beyeza-Kashesya J., Jacobsson B. Fibroids and pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2025;00:1–8. doi: 10.1002/ijgo.70612

З повним переліком послуг та цін завжди можна ознайомитись за посиланням або безпосередньо звернувшись до адміністраторів.

Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами: