Рак ендометрія

Злиття генів NTRK

Процес злиття в клітинах пухлини генів нейротрофічного рецептора тропоміозин-кінази (NTRK) означає, що ділянка гена NTRK об'єднується з ділянкою іншого гена. У результаті такого злиття активність гена NTRK збільшується, що призводить до неконтрольованого росту клітин. У випадку пухлин матки цей біомаркер зустрічається рідко. Рекомендується визначати його у всіх пацієнток з неепітеліальними саркомами матки і в деяких випадках при раку ендометрія, особливо якщо рак поширився на віддалені частини тіла (метастатичний рак) або якщо пухлина виникла знову після лікування (рецидивуючий рак). Якщо у вас виявлено цей біомаркер, лікування цільовими (таргетними) препаратами може бути вам доречним, якщо це буде необхідно в подальшому.

Дослідження на рецептори гормонів

У деяких клітинах пухлини є білки, з якими можуть зв'язуватися гормони – естрогени та прогестерон. Ці білки називаються рецепторами. Присутність чи відсутність відповідних рецепторів може впливати на ріст пухлини, а може й ні. Важливо знати, чи є у клітинах пухлини рецептори естрогену та (або) прогестерону, так як від цього залежить вибір варіанта лікування. Щоб визначити, чи є у пухлини рецептори гормонів, у лабораторіях досліджують невеликий її шматок. Якщо такі рецептори виявлені, пухлина вважається позитивною щодо рецепторів естрогенів або прогестерону. Визначення рецепторів гормонів рекомендується у більшості випадків саркоми матки і в деяких випадках при рецидивуючому та високо розповсюдженому (III чи IV стадії) раці ендометрію.

Визначення HER2-статусу

HER2 - це білок, розташований на поверхні клітин. У деяких випадках ендометріальні пухлини виробляють занадто багато білка HER2, що спричиняє за собою швидке зростання та розповсюдження пухлини. Якщо у вас специфічний тип ендометріальної пухлини високого ризику, при якому пухлина HER2-позитивна, до назначеної вам хіміотерапії можуть додати таргетний препарат - трастузумаб. Трастузумаб допомагає знищувати пухлинні клітини, виробляючі надмірну кількість HER2. Зазвичай цей препарат застосовують при серозному раці ендометрія і карциносаркомі на більш пізніх стадіях (ІІІ або IV) у випадку рецидиву захворювання.

Стадіювання рака ендометрія та лікування в залежності від стадії

У цьому розділі описано основні методи лікування пухлин матки. Вибір методу залежить від можливості проведення операції та інших чинників.

Якщо операція можлива, цей метод вважається найкращим. Найбільш частий вид хірургічного втручання це тотальна гістеректомія та двобічна (білатеральна) сальпінгоофоректомія. Тотальною гістеректомією (екстирпацією матки) називається операція з видалення матки разом із шийкою. При проведенні двобічної сальпінгоофоректомії видаляють обидва яєчники та обидві маткові труби.

Після гістеректомії вагітність неможлива. У деяких випадках можна виконати операцію із збереженням фертильності (дітородної функції), якщо пацієнтка цього бажає. 

Є ще кілька видів операцій, які проводять рідше:

✅ Радикальна гістеректомія: видаляють матку, шийку матки, частину тканин, що прилягають до шийки, та частину піхви.
✅Тотальна гістеректомія та однобічна сальпінгоофоректомія: видаляють матку та шийку матки, а також один яєчник та одну маткову трубу.
✅Тотальна гістеректомія та двобічна сальпінгоектомія: видаляють матку та шийку матки, а також обидві маткові труби. Яєчники залишають.

Для виконання малоінвазивної операції роблять лише кілька невеликих розрізів. Малоінвазивні операції, як правило, супроводжуються меншим болем і після них залишаються лише невеликі шрами. Крім того, період відновлення після таких операцій коротше, ніж після операцій з більшим розрізом у черевній стінці. Можливість застосування малоінвазивного методу залежить від типу пухлини та її поширеності.

Іноді пухлина виявляється більшою, ніж очікувалося. Якщо її не можна видалити повністю, хірурги намагаються видалити якнайбільше уражених тканин. Такі операції називаються циторедуктивними. Якщо можна провести таку операцію без ризику, то це доцільний варіант при раку ендометрія, оскільки в цьому випадку вище ймовірність, що інші види лікування впораються з пухлинними клітинами, що залишилися.

Хірургічне стадіювання 

У ході операції хірурги дуже уважно оглядають тканини та органи, що знаходяться по сусідству з малим тазом, щоб побачити можливі ознаки пухлини та взяти для дослідження зразки з підозрілих місць.

Часто під час операції видаляють лімфатичні вузли та перевіряють, чи є в них пухлинні клітини. Для цього є спеціальна процедура, яка називається біопсією сторожового лімфатичного вузла.

Інформація, отримана безпосередньо під час операції, поряд з результатами досліджень, виконаних на початку лікування, використовується для визначення стадії (поширеності) захворювання. Цей процес називається хірургічним стадуванням. Лікарям важливо знати стадію, щоб вирішити, чи потрібне вам додаткове лікування після операції.

Для стадіюування пухлин матки застосовують дві системи класифікації: систему FIGO - Міжнародної федерації гінекології та акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics) та систему TNM, розроблену Американським об'єднаним комітетом з вивчення раку (American Joint Committee on Cancer, AJCC).

Для визначення стадії в обох системах використовуються такі основні показники:

✅розміри пухлини та (або) глибина/ступінь її проростання;
✅наявність уражених лімфатичних вузлів;
✅наявність віддалених метастазів (поширення пухлини на інші частини тіла).

Виділяють чотири основні стадії раку ендометрія. Загалом у пацієнтів із більш ранніми стадіями результати лікування бувають кращими, але не завжди. Важливо мати на увазі, що в деяких пацієнток справи кращі, ніж можна було очікувати для наявної стадії, а в інших гірше.

Променева терапія

Променева терапія ґрунтується на здатності високоенергетичного випромінювання, схожого на рентгенівське, вбивати пухлинні клітини. Цей метод широко використовують для лікування ендометріального раку. Нижче описано види променевої терапії, які можна використовувати для лікування пухлин матки. У деяких випадках застосовують кілька видів променевої терапії.

Дистанційна променева терапія

Дистанційну променеву терапію (ДПТ) проводять за допомогою великої установки, яка генерує випромінювання та спрямовує його в місце розташування пухлини. На шляху до пухлини випромінювання проходить через шкіру та інші тканини. Випромінювання впливає на пухлину невеликими порціями, які називаються фракціями. Для лікування пухлин матки сеанси ДПТ зазвичай проводять 5 днів на тиждень протягом 5-6 тижнів. Перед початком лікування буде потрібна так звана симуляція сеансу для планування майбутньої променевої терапії. Насамперед вас покладуть у те положення, яке ви займатимете під час лікувальних сеансів. Вам потрібно буде лежати на спині та намагатися не ворушитися.

Іноді використовують спеціальні кріплення, що допомагають зберігати нерухомість під час сеансів опромінення. Зображення місць розташування пухлини одержують за допомогою КТ. На підставі отриманих КТ-зображень, що обробляються з використанням складної комп'ютерної програми, радіотерапевт розробляє індивідуальний план лікування, що дозволяє точно спрямувати випромінювання на пухлину та сусідні лімфатичні вузли. У цьому плані вказують оптимальну дозу опромінення та необхідну кількість сеансів.

У процесі лікування ви лежатимете на процедурному столі так само, як під час сеансу симуляції. Іноді використовують фіксуючі пристрої, щоб положення тіла не змінювалося і пучок випромінювання не зміщувався щодо пухлини. На шкіру наносять спеціальні мітки, щоб кожен день положення тіла було таким, як має бути. Під час сеансу крім вас у приміщенні нікого не буде. Радіотерапевт керуватиме апаратом із сусідньої кімнати, але весь час вас бачитиме і чутиме і зможе з вами говорити. Під час опромінення працюючий апарат може видавати різні звуки. Самого випромінювання ви не побачите, не почуєте та не відчуєте. Один сеанс триває близько 20 хвилин, причому випромінювання подається приблизно 2 хвилини.

Променева терапія з модуляцією інтенсивності (ПТМІ)

Для лікування пухлин матки може застосовуватись сучасний метод ДПТ, званий променевою терапією із модуляцією інтенсивності. Цей метод заснований на використання великої кількості відносно слабких променів, що мають різну інтенсивність. При цьому вдається точно спрямувати високу дозу випромінювання на пухлину і обмежити вплив на навколишні її здорові тканини. Метод ПТМІ дозволяє зменшити шкідливий вплив випромінювання на сусідні органи, такі як кишечник та сечовий міхур. За рахунок цього виникає менше побічних ефектів, пов'язаних із лікуванням.

Гіпофракційна стереотаксична променева терапія (SBRT)

SBRT – високоспеціалізований вид дистанційної променевої терапії. Цей метод застосовують для лікування ендометріального раку, що поширився на печінку, легені чи кістки. За допомогою надзвичайно точного наведення променів вдається впливати на метастази високими дозами випромінювання. Лікування зазвичай проводиться за 5 сеансів або менше.

Побічні ефекти

Протягом 5-6-тижневої дистанційної променевої терапії на ділянці, що опромінюється, часто спостерігаються такі явища, як подразнення, хворобливість і почервоніння шкіри. До інших короткострокових побічних ефектів променевої терапії входять стомлюваність, діарея, прискорене або хворобливе сечовипускання і нудота. Як правило, після закінчення лікування ці явища поступово минають. Побічні ефекти променевої терапії не завжди виявляються одразу. Вони можуть з'явитися або стати важчими ближче до кінця курсу лікування або навіть після його завершення.

Променева терапія, яку проводять для лікування пухлин матки, може надавати тривалий і потенційно серйозний вплив на здатність до дітонародження, сексуальне здоров'я та роботу кишечнику та сечового міхура. 

Брахітерапія

Для лікування пухлин матки застосовують і інший вид променевої терапії, так звану брахітерапію, або внутрішнє опромінення. Опромінення називається внутрішнім, тому що радіоактивний матеріал, що впливає на пухлину, поміщають всередину тіла - безпосередньо в пухлину або поруч з нею. У піхву або матку вводять трубки, якими до місця розташування пухлини доставляють дрібні радіоактивні гранули. Цю процедуру іноді виконують у кілька прийомів, щоб доза, що доставлялася, була безпечною.

Системна терапія

Системна терапія - це лікування лікарськими препаратами, які, потрапляючи в кров, переміщаються разом з нею і впливають на клітини по всьому організму. До системної терапії відносяться хіміотерапія, таргетна терапія, імунотерапія та гормональна терапія. 

Хіміотерапія, таргетна терапія та імунотерапія

З усіх видів системної терапії на лікування раку матки найчастіше використовують хіміотерапію. Хіміотерапія зупиняє ріст пухлини двома шляхами - знищує пухлинні клітини або не дає їм ділитися. Більшість хіміотерапевтичних препаратів застосовують як інфузії (крапельниці). Інфузією називається повільне введення рідких лікарських препаратів у кровотік через вену.

Таргетна терапія та імунотерапія - новіші види системної терапії. Їх застосовують для лікування раку матки у тих випадках, коли пухлина не відповідає на хіміотерапію, а також якщо пухлина з'являється повторно після проведеної хіміотерапії (спостерігається рецидив) або поширюється за межі малого тазу (з'являються віддалені метастази). На відміну від хіміотерапії, ці більш сучасні препарати найефективніше діють на пухлини, які мають деякі специфічні характеристики, так звані біомаркери.

Хіміотерапія, таргетна терапія та імунотерапія здатні вбивати не тільки пухлинні, а й здорові клітини. Пошкодження здорових клітин призводить до появи потенційно неприємних побічних ефектів, таких як випадання волосся, розтріскування шкіри та утворення виразок у роті.

Системну терапію цих трьох видів проводять курсами, під час яких за днями лікування йдуть дні відпочинку. Завдяки цьому організм встигає відновитись перед початком нового курсу. Наприклад, деякі препарати вводять щодня протягом одного тижня, після чого слідують три тижні без лікування. Разом ці чотири тижні становлять один курс. Тривалість циклу залежить від застосовуваних препаратів. Зазвичай курси тривають 14, 21 чи 28 днів.

Гормональна терапія

Естрогени та прогестерон – це гормони, здатні впливати на зростання пухлинних клітин у тканинах матки. Гормональною терапією називають протипухлинне лікування, спрямоване на зміну рівня певних гормонів в організмі. Не слід плутати таку терапію із замісною гормональною терапією (ЗГТ), яку проводять для полегшення симптомів менопаузи.

Існують різні види гормональних препаратів з різним механізмом дії. Нижче описані препарати, які застосовують для лікування пухлин матки.

Прогестіни

Прогестини - це синтетичні аналоги прогестерону. Їхня дія спрямована на уповільнення росту пухлинних клітин, що походять з ендометрію. Для лікування деяких видів пухлин матки використовують такі препарати із групи прогестинів:

✅медроксипрогестерону ацетат - таблетки для прийому внутрішньо;
✅мегестролу ацетат - таблетки для прийому внутрішньо;
✅левоноргестрел (Мірена®) - внутрішньоматкова спіраль (ВМС) (застосовується лише як частина лікування із збереженням фертильності при деяких типах ендометріального раку).

Інгібітори ароматази 

Інгібітори ароматази – це препарати для прийому всередину. Їхня дія спрямована на припинення вироблення естрогенів жировою тканиною. Внаслідок цього загальна кількість естрогенів в організмі знижується. До інгібіторів ароматази відносяться:

✅анастрозол (Аримидекс®);
✅летрозол (Фемара®);
✅ексеместан (Аромазін®).

Антиестрогени

Фулвестрант (Фазлодекс®), як і тамоксифен, відноситься до антиестрогенів. Він блокує рецептори естрогенів, які беруть участь у механізмі росту пухлинних клітин. Фулвестрант застосовують як ін'єкції (уколи).

Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ)

Агоністи ГнРГ діють за рахунок зниження рівня естрогенів у пацієнток із збереженими яєчниками.

Побічні ефекти

Гормональна терапія може спричиняти побічні ефекти, серед яких часто зустрічаються симптоми менопаузи. До них відносяться припливи, перепади настрою, сухість піхви, проблеми зі сном та нічна пітливість. Інші часті побічні ефекти гормональної терапії - виділення з піхви, набір ваги, набрякання кистей рук та стоп, стомлюваність та зниження інтересу до сексуального життя. Утворення тромбів – рідкісний, але серйозний побічний ефект тамоксифену. Прийом інгібіторів ароматази може призвести до послаблення кісток, а також може викликати болі в суглобах та м'язах.

Лікування раку ендометрія по стадіях (ендометріоїдна карцинома - найбільш поширений тип)

Пухлина тільки в матці

Ендометріальний рак часто вдається виявити ще до того, як пухлина вийде за межі тіла матки. У таких випадках найбільш ефективний метод лікування – хірургічний. Якщо ви погоджуєтесь на операцію і у вас немає до неї протипоказань, рекомендуються тотальна гістеректомія та двостороння сальпінгоофоректомія (BSO). Тотальна гістеректомія полягає у видаленні матки та шийки матки. Під час проведення двосторонньої сальпінгоофоректомії видаляють обидва яєчники і обидві маткові труби. Якщо пухлина не вийшла за межі тіла матки, рекомендується по можливості виконувати лапароскопічну (малоінвазивну) операцію. Після гістеректомії вагітність стає неможливою.

Збереження яєчників

Яєчники виробляють жіночі статеві гормони - естрогени та прогестерон. Видалення яєчників призводить до різкого падіння рівня естрогену. Це називається хірургічною менопаузою. Хірургічна менопауза пов'язана з певними ризиками та супроводжується короткостроковими та тривалими симптомами, які можуть суттєво знизити якість життя. До таких симптомів відносяться припливи, проблеми зі сном та перепади настрої. Ще один частий симптом - атрофія слизової оболонки піхви. Це стан, при якому слизова оболонка піхви стоншується, стає сухою та запаленою. Низький рівень естроген може також призводити до віддалених несприятливих наслідків, таких як серцево-судинні захворювання та зниження щільності кісток (остеопороз).

Якщо у вас ще не настала менопауза, є ймовірність, що яєчники можна залишити, не наражаючи вас на додатковий ризик. Збереження яєчників можливе у таких випадках:

✅якщо це І стадія раку;
✅якщо променеві дослідження не виявили ураження яєчників;
✅якщо в сімейному анамнезі немає раку молочної залози, раку яєчників або синдрому Лінча.

Якщо у вашому випадку допустиме збереження яєчників, все одно разом із маткою рекомендується видалити маткові труби.

Ви не згодні починати лікування з операції або вона вам протипоказана

Якщо ви не хочете піддаватися операції або вонапротипоказана через інші проблеми зі здоров'ям, вам може бути рекомендована променева терапія. Можливе проведення дистанційного чи внутрішнього опромінення (брахітерапії) чи застосування обох методів.

Ще один варіант для тих, хто не може або не хоче піддаватися операції, - гормональна терапія. Цей варіант, як правило, розглядається тільки у випадку маленької або ендометріоїдної пухлини, що повільно зростає. У період гормональної терапії, якщо це єдиний метод лікування, кожні 3-6 місяців повторюють біопсію ендометрію, щоб перевірити, чи працює лікування.

Лікування із збереженням фертильності

Операція з видалення матки, шийки матки, маткових труб та яєчників вважається стандартом лікування ендометріального раку, що не поширився за межі матки. Після видалення матки вагітність стає неможливою. Деяким молодим пацієнткам із ендометріальним раком може бути важко з цим змиритися.

Якщо у вас ендометріальна пухлина з низьким ризиком і ви хочете лікуватися, але при цьому в майбутньому плануєте народити дитину, варіантом вибору може бути лікування зі збереженням фертильності. У цьому випадку операцію відкладають та починають лікування з гормональної терапії. Якщо гормональна терапія дасть гарний ефект і пухлина повністю зникне, Ви можете спробувати завагітніти.

Лікування із збереженням фертильності можливе лише у разі ендометріального раку з низьким рівнем ризику. При цьому повинні виконуватись такі умови:

✅пухлина ендометріоїдного типу (найчастіший тип раку тіла матки);
✅за результатами променевих досліджень пухлина не виходить за межі ендометрію;
✅встановлений 1-й ступінь злоякісності пухлинних клітин (Grade 1 або високодиференційована пухлина), тобто під мікроскопом вони виглядають дуже схожими на здорові клітини;
✅немає медичних причин, з яких ви не можете мати дітей;
✅немає медичних причин, з яких ви не можете отримувати гормональну терапію. До переліку протипоказань до проведення гормональної терапії входять інсульт, інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, тромбоз глибоких вен та паління;
✅Ви усвідомлюєте, що лікування із збереженням фертильності не є стандартним лікуванням ендометріального раку;
✅Ви погоджуєтесь на регулярне проведення біопсії ендометрію для перевірки ефективності лікування.

Перед початком лікування із збереженням фертильності рекомендується проконсультуватися з репродуктологом. Також можуть знадобитися консультація лікаря-генетика та генетичні дослідження. Під час лікування важливо зберігати нормальну вагу та вести здоровий спосіб життя. За дотримання цих умов результати лікування бувають кращими. Швидше за все, лікар буде ставити вам питання про ваш режим харчування, рівень фізичної активності та інші аспекти вашого способу життя.

Є три варіанти гормональної терапії. Усі вони передбачають застосування синтетичних аналогів гормону, званого прогестероном:

✅мегестролу ацетат у вигляді таблеток для прийому внутрішньо;
✅медроксипрогестерону ацетат (Провера) у вигляді таблеток для прийому внутрішньо (є також ін'єкційна форма);
✅левоноргестрел (Мірена®) у вигляді внутрішньоматкової спіралі (ВМС).

У ході лікування лікарям потрібно буде кожні 3-6 місяців брати на аналіз зразок внутрішньої оболонки матки (ендометрію) для перевірки відповіді пухлини на гормональну терапію. Для цього виконують біопсію ендометрію або гістероскопію.  Якщо гормональна терапія дасть гарний ефект і через 6 місяців пухлина зникне, можна припинити гормональну терапію та спробувати завагітніти. Поки ви намагатиметеся завагітніти, вам потрібно буде, як і раніше, проходити дослідження ендометрію кожні 3-6 місяців.

Якщо ви завагітнієте, то після народження дитини вам потрібно буде пройти тотальну гістеректомію та двосторонню сальпінгоофоректомію або відновити гормональну терапію.

Якщо гормональна терапія виявиться ефективною, але ви не почнете відразу намагатися завагітніти, лікар може порекомендувати вам продовжити терапію прогестинами для збереження досягнутих результатів лікування.

Якщо під час спроб завагітніти дослідження покажуть, що пухлина знову з'явилася, вам порекомендують операцію. Операція знадобиться також у тому випадку, якщо з початку гормональної терапії пройшло від 6 до 12 місяців, але пухлина не зникла.

Пухлина перейшла на шийку матки

Якщо біопсія шийки матки або магнітно-резонансна томографія (МРТ) органів малого тазу покаже, що пухлина перейшла на шийку, вибір варіанта лікування залежатиме від того, чи можна спочатку виконати операцію. Якщо операція можлива, бажано розпочинати лікування з неї.

Ви згодні розпочати лікування з операції та у вас немає протипоказань

Якщо ви згодні на операцію і достатньо здорові для цього, рекомендується тотальна або радикальна гістеректомія поряд з двосторонньою сальпінгоофоректомією (видалення маткових труб та яєчників).

Під час операції хірург оцінить ступінь поширення пухлини і видалить підозрілі тканини та лімфатичні вузли для дослідження на наявність пухлинних клітин. Лікар-патоморфолог вивчить тканини, видалені під час операції, та визначить тадію захворювання. Це називається хірургічним стадуванням. Знання стадії необхідне прийняття рішення щодо подальшого лікування після операції. 

У деяких випадках перед операцією проводять як ДПТ, так і брахітерапію, щоб спробувати зменшити розмір пухлини. Тим не менш, завжди рекомендується в першу чергу виконати операцію, якщо вона можлива. Якщо променеву терапію проводять перед операцією, після операції не повторюють.

Ви не згодні розпочинати лікування з операції або у вас є протипоказання

Якщо ви не бажаєте піддаватися операції або вам вона протипоказана через інші проблеми зі здоров'ям, є й інші варіанти лікування. Найчастіше спочатку проводять дистанційну променеву терапію разом із брахітерапією, щоб спробувати зменшити розміри пухлини. У додаток до опромінення може бути призначена системна терапія. Якщо променева терапія (і системна терапія, якщо її проводять) дає гарний ефект, можливо проведення операції, якщо ви на неї згодні.

Ще один можливий варіант у тих випадках, коли лікування не можна розпочати з операції, це лише системна терапія, мета якої полягає у спробі зменшити пухлину. Якщо системна терапія дасть добрий ефект, можливо, вдасться виконати операцію. Якщо після системної терапії операція все ще неможлива, рекомендується спільне проведення дистанційної променевої та брахітерапії. 

Пухлина поширилася межі матки

Лікування пухлини, що вийшла межі матки, залежить від того, як далеко вона встигла поширитися і чи можна видалити її, якщо відразу провести операцію.

Ви згодні розпочати лікування з операції та у вас немає протипоказань

Якщо пухлина не вийшла за межі малого тазу або черевної порожнини, рекомендуються тотальна гістеректомія та двостороння сальпінгоофоректомія. У ході операції хірурги намагаються видалити якнайбільше уражених пухлиною тканин. Лікар може порекомендувати вам хіміотерапію перед операцією, щоб спробувати зменшити пухлину.

Під час операції хірург оцінить ступінь поширення пухлини та видалить підозрілі тканини та лімфатичні вузли для дослідження на наявність пухлинних клітин. Лікар-патоморфолог вивчить тканини, видалені під час операції, та визначить стадію захворювання. Це називається хірургічним стадуванням. Знання стадії необхідне прийняття рішення про додаткове лікування після операції. Ендометріальний рак, що розповсюдився за межі матки, відноситься до III або IV стадії 

Якщо пухлина поширилася далеко від малого тазу (метастазувала), то лікарі можуть розглянути можливість проведення операції (тотальної гістеректомії з двосторонньою сальпінгоофоректомією), але не з метою лікування раку.

Операції, що виконуються в таких випадках, називають паліативними. Мета таких операцій - полегшити симптоми, спричинені зростанням пухлини, та обмежити її подальше поширення. Можливий вибір одного або кількох із наступних варіантів лікування:

✅системна терапія;
✅дистанційна променева терапія;
✅гіпофракційна стереотаксична променева терапія (SBRT)

Як правило, SBRT розглядають тільки в тому випадку, коли планується провести паліативну операцію і є лише кілька дрібних метастазів.

Ви не згодні розпочинати лікування з операції або у вас є протипоказання

Якщо ви не хочете піддаватися операції або вам вона протипоказана через інші проблеми зі здоров'ям, вибір варіанта лікування залежатиме від того, як далеко поширилася пухлина. Якщо пухлина не вийшла за межі малого тазу або черевної порожнини, може бути рекомендована дистанційна променева терапія. На додаток до ДПТ може бути призначена брахітерапія або системна терапія або обидва види лікування. При отриманні хороших результатів після проведення ДПТ (у поєднанні з іншими видами лікування, якщо вони були призначені), може стати можливою операція, якщо ви погодитеся на неї. 

Якщо пухлина поширилася у віддалені частини тіла (метастазувала), рекомендується системна терапія. У разі хорошого ефекту від системної терапії може стати можливою операція, якщо ви погодитеся на неї. В іншому випадку підходящим варіантом може бути променева терапія. 

Лікування після операції

Нижче описано варіанти лікування після операції залежно від стадії захворювання. Ця інформація стосується лише ендометріоїдних пухлин.

Стадія І

У деяких випадках при ендометріальному раку І стадії після операції рекомендується додаткове лікування. Щоб вирішити, чи може додаткове лікування знизити ризик рецидиву, лікарі враховують низку факторів:

✅ступінь злоякісності (чи сильно клітини пухлини відрізняються від нормальних клітин під мікроскопом);
✅вік пацієнтки;
✅глибину проростання пухлини в м'язовий шар матки (якщо проростання є);
✅наявність пухлинних клітин у кровоносних або лімфатичних судинах поза основною пухлиною так званої лімфоваскулярної інвазії (LVSI). У разі такої інвазії підвищується можливість поширення пухлини в лімфатичні вузли.

Розглянувши всі ці фактори, лікар може вирішити, що ніяке додаткове лікування вам не потрібне. У такому разі застосовують вичікувальний підхід. Переходять до спостереження та проводять контрольні обстеження, щоб не пропустити рецидив. 

Якщо лікар вважає, що після операції вам потрібно продовжити лікування, швидше за все він запропонує наступні варіанти лікування, які зазвичай призначають у таких випадках:

✅вагінальна брахітерапія;
✅дистанційна променева терапія (ДПТ).

Якщо у вас ендометріоїдна карцинома стадії ІВ та 3-го ступеня злоякісності, то на додаток до ДПТ та (або) вагінальної брахітерапії може бути призначена хіміотерапія. Переважним режимом у цьому випадку буде карбоплатин з паклітакселом. Є також низка інших рекомендованих режимів хіміотерапії. Коли закінчиться лікування, призначене після операції, розпочнеться період спостереження із контрольними обстеженнями. 

Стадія ІІ

Після видалення будь-якої ендометріальної пухлини стадії ІІ рекомендується продовжити лікування. Переважний варіант ДПТ. Ще один можливий варіант вагінальної брахітерапії, яку застосовують на додаток до ДПТ або як самостійний метод лікування. Проведення лише вагінальної брахітерапії може бути відповідним варіантом у разі пухлин стадії ІІ з дуже низьким ризиком. Іноді на додаток до ДПТ та (або) вагінальної брахітерапії призначають системну терапію (хіміотерапію або гормональну терапію). Варіант гормональної терапії, як правило, розглядається тільки у випадку невеликих ендометріоїдних карцином, що повільно ростуть. Коли лікування після операції завершиться, розпочнеться період спостереження із контрольними обстеженнями. 

Стадії III та IV

Основний метод лікування, який застосовується після операції у разі ендометріальних пухлин стадії III та IV – це системна терапія. Після операції призначають або хіміотерапію, або гормональну терапію. Варіант гормональної терапії, як правило, розглядається тільки у випадку невеликих ендометріоїдних карцином, що повільно ростуть. На додаток до системної терапії іноді проводять ДПТ або вагінальну брахітерапію, а в деяких випадках і те, й інше. Після завершення системної терапії (і променевої терапії, якщо вона проводилася), починається період спостереження з контрольними обстеженнями.

Ендометріальний рак із високим ризиком

Більшість ендометріальних пухлин вдається виявити на ранніх стадіях і вони добре відповідають на лікування. Є й інші, більш рідкісні типи ендометріальних пухлин, які швидко поширюються і важче піддаються лікуванню. Буває, що на момент встановлення діагнозу пухлина вже встигла поширитися за межі матки.

До ендометріальних пухлин з високим ризиком відносяться:

✅серозний рак;
✅світлоклітинний рак;
✅недиференційований рак;
✅карциносаркома.

Під час вивчення карциносаркоми під мікроскопом можна побачити ознаки як ендометріального раку так  саркоми матки. Карциносаркому називають також злоякісною змішаною мезодермальною пухлиною або злоякісною змішаною Мюллерівською пухлиною.

Як і у випадку ендометріоїдних карцином, першою ознакою розвитку цих пухлин, що відрізняються високим ризиком, буває кровотеча з піхви. Однак карциносаркоми можуть викликати й інші ознаки та симптоми:

✅ущільнення в ділянці малого таза;
✅аномальні результати ПАП-тесту;
✅скупчення рідини в черевній порожнині чи збільшення розмірів живота (асцит).

Якщо ви ще не проводили променеву діагностику, будьте готові, що вам призначать такі дослідження перед початком лікування. Крім того, лікар може направити вас на аналіз крові для визначення рівня СА-125. Результати цих досліджень допоможуть дізнатися, чи поширилася пухлина за межі матки.

Якщо лікування можна розпочати з операції

Найбільш ефективний метод лікування ендометріальних пухлин із високим ризиком це операція. Пацієнткам із такими пухлинами не рекомендується лікування із збереженням фертильності.  Рекомендується проведення тотальної гістеректомії та двосторонньої сальпінгоофоректомії. Щоб оцінити поширеність пухлини та визначити стадію захворювання, проводять хірургічне стадування. Якщо це можливо, операцію проводять лапароскопічним методом.

У разі ендометріальних пухлин із високим ризиком практично завжди після операції потрібне додаткове лікування. Рекомендовані варіанти лікування залежить від стадії раку.

При захворюванні на стадії ІА після операції переважно поєднання системної терапії (хіміотерапії) з вагінальною брахітерапією.

До рідше використовуваних варіантів лікування пухлин стадії А з високим ризиком відносяться:

✅ДПТ із вагінальною брахітерапією або без неї;
✅лише вагінальна брахітерапія.

У дуже поодиноких випадках після операції вибирають варіант спостереження (без лікування).

При захворюванні на стадії ІВ, II, III або IV основний варіант лікування після операції це хіміотерапія. На додаток до хіміотерапії лікар може також порекомендувати дистанційне або внутрішнє опромінення, або те й інше. 

Якщо не можна розпочати лікування з операції

Якщо операція неможлива, є два основні варіанти лікування. Перший – променева терапія. Рекомендується поєднання дистанційної променевої терапії та вагінальної брахітерапії. Крім опромінення може бути призначена хіміотерапія. Після проведеного лікування лікар оцінить розміри пухлини, щоб дізнатися, чи стала можливою операція.

Другий варіант - лише системна терапія. Зазвичай це хіміотерапія. Ціль системної терапії У цьому випадку – зменшити розміри пухлини настільки, щоб операція стала можливою. Після проведеного лікування лікар оцінить розміри пухлини, щоб дізнатися, чи стала можливою операція та (або) променева терапія.

Системна терапія ендометріального раку з високим ризиком

Якщо після хірургічного видалення ендометріальної пухлини, пов'язаної з високим ризиком, планується хіміотерапія, кращим режимом буде карбоплатин з паклітакселом. У деяких випадках для лікування HER2-позитивних серозних пухлин стадії III або IV на додаток до карбоплатину та паклітакселу призначають таргетний препарат, який називають трастузумабом.

Є кілька інших рекомендованих режимів, які можна використовувати після операції у пацієнток із ендометріальним раком із високим ризиком. При виборі відповідного вам режиму системної терапії лікар враховуватиме цілу низку факторів.

Після закінчення лікування

Період спостереження починається після того, як у результаті лікування в організмі не залишиться ознак пухлини. Спостереження передбачає проведення контрольних обстежень для своєчасного виявлення можливого рецидиву.

Фізикальний огляд - основний метод оцінки стану пацієнтки під час спостереження після лікування ендометріального раку. Такі огляди проводитимуться регулярно. У перші 2-3 роки після закінчення лікування рекомендується проходити фізикальний огляд кожні 3-6 місяців. Потім проміжки між оглядами можна збільшити до одного разу на 6 місяців, доки не пройдуть 5 років з моменту закінчення лікування. Після 5 років спостереження фізикальний огляд можна проходити раз на рік. Безумовно, стандартом огляду на сьогодні є і ультразвукова діагностика яка може виконуватись за потреби під час кожного візиту.

Інші обстеження під час спостереження

Якщо до початку лікування рівень Са-125 був високим, іноді його вимірюють і в період спостереження. Після лікування ендометріального раку променеві дослідження призначають за показаннями, тобто у разі потреби. Вони можуть знадобитися при появі симптомів або підозрі на рецидив або подальше поширення пухлини.

Рецидив 

Повторна поява пухлини після завершення лікування називається рецидивом. Якщо лікарі підозрюють рецидив через симптоми, що з'явилися, або за результатами фізикального огляду, знадобляться дослідження методами променевої діагностики. У таких випадках проводять одне або кілька з наведених нижче досліджень:

✅КТ органів черевної порожнини, малого тазу та (або) грудної клітки з контрастом;
✅ПЕТ/КТ всього тіла;
✅МРТ органів черевної порожнини та малого тазу.

Лікування рецидиву ендометріального раку залежить від локалізації нової пухлини. Після тотальної гістеректомії та двосторонньої сальпінгоофоректомії пухлина може з'явитися у піхві. Лікування залежатиме від того, знаходиться пухлина тільки у піхві або вона перейшла і на сусідні тканини та органи.

При цьому враховують і попереднє лікування. Наприклад, дистанційну променеву терапію не можна повторно проводити на одній і тій самій ділянці.

Місцевий рецидив

Якщо рецидив ендометріального раку спостерігається у піхві, малому тазі або черевній порожнині, він вважається місцевим (локальним). Вибір варіанта лікування залежатиме від того, чи проводилася раніше променева терапія на область локалізації пухлини.

Дистанційна променева терапія не проводилась

Якщо раніше цю область не опромінювали, одним із рекомендованих варіантів буде ДПТ. На додаток до ДПТ може бути призначена брахітерапія та (або) системна терапія.

Ще один варіант у тих випадках, коли на ділянку, де виявлено рецидив, дистанційна променева терапія раніше не проводилася - діагностична операція. При проведенні діагностичної операції хірург робить розріз, оглядає черевну порожнину, щоб перевірити, куди поширилася пухлина та видалити її. Якщо під час операції
з'ясується, що пухлина знаходиться тільки у піхві або поширилася на сусідні лімфатичні вузли, після операції рекомендується ДПТ. Крім ДЛТ може бути призначена системна терапія. Якщо пухлина, що знову з'явилася, не вийшла за межі піхви, підходящим варіантом може бути брахітерапія.

У випадках, коли пухлина поширилася на верхній відділ черевної порожнини, рекомендується системна терапія. Якщо вогнище дуже маленьке, до системної терапії можна додати ДПТ. 

Дистанційна променева терапія вже проводилась

Якщо на область, де з'явилося нове пухлинне вогнище, вже проводилася дистанційна променева терапія, то з метою лікування від пухлини цей метод знову застосовувати не можна. В цьому випадку можливі наступні варіанти лікування:

✅діагностична операція, яка дозволить дізнатися, чи пухлина вийшла за межі піхви, і видалити нові пухлинні осередки;
✅системна терапія, до якої може бути додана паліативна ДПТ (ДПТ із використанням нижчої дози для полегшення симптомів);
✅брахітерапія із системною терапією або без неї.

Віддалений рецидив

Якщо після початкового лікування ендометріальна пухлина з'являється знову і осередки виявляються в інших частинах тіла, таких як печінка або легені, рецидив називається віддаленим. Такий рак називають метастатичним. Нові пухлинні осередки називають метастазами.

Якщо метастазів мало, є ймовірність, що пухлини вдасться видалити або знищити за допомогою одного або кількох наведених нижче локальних методів.

✅Хірургічне видалення (якщо пухлини досить малі).
✅Дистанційна променева терапія (ДПТ).
✅Абляційна променева терапія (Гіпофракційна стереотаксична променеватерапія, SBRT).

Можливе проведення системної терапії.

Якщо виявлено багато нових осередків пухлинного росту, рекомендується системна терапія. Для полегшення симптомів може бути призначена променева терапія. Таку променеву терапію називають паліативною. Проведена в цій ситуації системна терапія може бути різного типу:

✅хіміотерапія;
✅таргетна терапія чи імунотерапія;
✅гормональна терапія.

Хіміотерапія

Переважним режимом хіміотерапії для лікування рецидивуючого та (або) метастатичного ендометріального раку вважається карбоплатин з паклітакселом. Є також низка інших ефективних режимів хіміотерапії. При виборі відповідного режиму хіміотерапії лікарі враховують цілий ряд факторів.

Якщо планується хіміотерапія карбоплатином з паклітакселом, то у разі поширених або рецидивуючих HER2-позитивних серозних пухлин до хіміотерапії може бути доданий таргетний препарат трастузумаб. Серозні пухлини належать до ендометріальних пухлин з високим ризиком.

Таргетна терапія чи імунотерапія

За наявності в клітинах певних пухлин біомаркерів підходящими варіантами можуть бути таргетна терапія або імунотерапія. Ці сучасні види препаратів зазвичай призначають лише у разі рецидиву або поширення пухлини після хіміотерапії, а також якщо немає інших доступних варіантів лікування (хірургічної або променевої терапії).

✅Пембролізумаб (Кітруда®) для лікування пухлин з високим мутаційним навантаженням (ТМВ-Н) або з порушеннями в системі MMR (dMMR).
✅Ніволумаб (Опдиво) для лікування пухлин з dMMR.
✅Достарлімаб (Джемперлі®) для лікування пухлин з dMMR.
✅Ларотректиніб (Вітракві®) або ентректиніб (Розлітрек) для лікування пухлин зі злиттям генів NTRK.
✅Ленватиніб (Ленвіма®) з пембролізумабом для лікування пухлин без високої мікросателітної нестабільності (MSI-Н) або dMMR

Гормональна терапія

Рекомендовані режими гормональної терапії для лікування рецидивуючого та (або) метастатичного ендометріального раку перераховані нижче. Гормональну терапію, як правило, розглядають лише у разі невеликих або повільно зростаючих ендометріоїдних пухлин. Дослідження не виявили, що якийсь із цих препаратів, доз або режимів працює краще за інших.

✅Медроксипрогестерону ацетат (Провера®) - у вигляді монотерапії (без інших препаратів) або по черзі з тамоксифеном.
✅Мегестролу ацетат (Мегейс®) – у вигляді монотерапії чи по черзі з тамоксифеном.
✅Інгібітори ароматази.
✅Тамоксифен як монотерапія.
✅фульвестрант.

Симптоматична терапія

Якщо захворювання прогресує і натомість системної терапії, відповідним варіантом може бути симптоматична терапія. Оскільки пухлина на цій стадії не піддається лікуванню, мета симптоматичної терапії. зменшити неприємні відчуття та постаратися стримувати розвиток захворювання. Крім того, симптоматична терапія допомагає продовжити життя та покращити загальне самопочуття. Якщо йдеться про пізні стадії раку, симптоматичну терапію часто називають паліативною.