Тяжкі менструальні кровотечі

Автор: Михайло Медведєв

Аудіо подкаст статті:

Оцінити імівірність тяжких менструальних кровотеч та підготуватись до відвідування гінеколога можна заповнивши наш електронний опитувальник за посиланням.

Актуальність цієї проблеми є дуже значною на сьогоднішній день. Багато жінок і навіть лікарі не приділяють належної уваги рясним менструаціям, вважаючи це за варіант індивідуальної норми. Але, як правило, це важливий сигнал організму про наявність якоїсь патології.

Аномальні маткові кровотечі, лекція професора Михайла Медведєва. Рівень для лікарів — акушерів-гінекологів.

Що варто вважати важкою менструальною кровотечею?

Менструація – це процес, який регулюється гормонами, вона виникає, коли наприкінці циклу рівень прогестерону та естрогену низький, внаслідок цього клітини функціонального шару ендометрію відкидаються.

У нормі менструальний цикл триває від 24 до 35 днів із регулярним періодом кровотечі близько 3-8 днів, за цей час жінка втрачає до 80 мл крові. Така крововтрата не відчувається організмом і не завдає йому шкоди. Якщо порушена регулярність, тривалість та інтенсивність виділень – менструацію вважають аномальною (АМК або аномальна маткова кровотеча). Це призводить до порушення стану здоров'я та самопочуття жінки, знижує продуктивність.

Якщо порушена регулярність, тривалість та інтенсивність виділень – менструацію вважають аномальною (АМК або аномальна маткова кровотеча). 

Раніше багато хто міг чути термін «дисфункціональна маткова кровотеча», на даний момент застосовувати його не доцільно, оскільки це діагноз виключення, тобто лише провівши величезний спектр діагностичних тестів і виключивши інші можливі патології можна його поставити. Така тактика негативно позначається на швидкості та якості лікування. Тому сьогодні ми застосовуємо термін АМК (аномальна маткова кровотеча) для позначення всієї групи проблем, пов'язаних із кількістю та регулярністю менструацій. Для рясних менструацій існує термін ТМК (важка менструальна кровотеча). Далі йтиметься саме про ТМК - найчастішу і значущу проблему в гінекології.

Яка статистика поширеності проблеми?

✅12-30% всіх жінок у світі страждає на тяжкі менструальні кровотечі;
✅Кожна десята пацієнтка має у гінеколога скарги на ТМК;
✅З усіх жінок, які мали проблеми з матковими кровотечами, до лікаря зверталися 65%;
✅Тяжкі маткові кровотечі, на жаль, стають причиною близько 50% всіх операцій з видалення матки;
✅Проведені соц.опитування стверджують, що маткові кровотечі порушують нормальний ритм життя кожної 5 жінки, їм доводиться пропускати важливі події, обмежувати спорт та секс, не завжди встигати з роботою.

Причиною цього є низька поінформованість жінок, більшість не вважає тривалі рясні менструації проблемою. За деякими даними, лише 29% обговорюють це зі своїм гінекологом. 

Які причини можуть призводити до тяжких менструальних кровотеч?

Існує класифікація PALM-COEIN, згідно з якою всі причини поділяються на ті, що пов'язані з патологією структури маткової тканини, та ті, що від цього не залежать.

✅Перша частина акроніма, PALM, включає структурні причини АМК. До першої групи відносять пухлиноподібні утворення доброякісного (поліпи, лейоміома, аденоміоз) та злоякісного генезу.

P - Polyp (Поліпи)

Поліпи ендометрію або цервікального каналу - це доброякісні утворення, що складаються зі залозистої тканини, строми та кровоносних судин. Вони можуть спричиняти міжменструальні кровотечі або сильні менструації. Поліпи часто діагностуються за допомогою ультразвукового дослідження, гістероскопії або біопсії ендометрію.

A - Adenomyosis (Аденоміоз)

Аденоміоз - це стан, при якому залози ендометрію проникають у м'язовий шар матки (міометрій). Це призводить до збільшення та потовщення матки, що може спричиняти болісні та рясні менструації. Діагностика аденоміозу включає трансвагінальне ультразвукове дослідження та магнітно-резонансну томографію (МРТ).

L - Leiomyoma (Лейоміома)

Лейоміоми, також відомі як міоми або фіброміоми, - це доброякісні пухлини, що виникають у м'язовому шарі матки. Вони можуть бути підслизовими (під ендометрієм), інтрамуральними (у товщі міометрію) або підсерозними (під зовнішнім шаром матки). Лейоміоми можуть спричиняти рясні менструації, болі в животі та інші симптоми. Діагностика здійснюється за допомогою ультразвукового дослідження, МРТ або гістероскопії.

M - Malignancy and Hyperplasia (Злоякісні новоутворення та гіперплазія)

Ця категорія включає різні види раку матки, зокрема рак ендометрію та саркоми, а також гіперплазію ендометрію, яка може бути з або без атипії. Гіперплазія ендометрію характеризується надмірним розростанням ендометрію, що може призвести до кровотеч. Для діагностики застосовуються біопсія ендометрію, ультразвукове дослідження, гістероскопія та інші методи.

Кожна з цих структурних причин аномальних маткових кровотеч має свої особливості діагностики та лікування, що допомагає лікарям у розробці відповідної терапевтичної стратегії для пацієнток.

✅До другої групи відносять причини, викликані порушенням гормонального фону (порушення процесів овуляції, функціонального стану ендометрію), різні коагулопатії (порушення згортання крові). У деяких випадках важкі маткові кровотечі виникають внаслідок медичного втручання (наприклад, при абортах). Розглянемо детальніше кожну категорію:

C - Coagulopathy (Коагулопатії)

Коагулопатії включають різні розлади згортання крові, які можуть призвести до підвищеного ризику кровотеч. Це можуть бути вроджені або набуті стани, такі як хвороба фон Віллебранда, тромбоцитопенія або інші порушення згортання крові. Жінки з коагулопатіями часто мають тривалі та рясні менструації. Діагностика включає детальний збір анамнезу та лабораторні дослідження на виявлення дефектів згортання.

O - Ovulatory dysfunction (Овуляторні дисфункції)

Овуляторні дисфункції можуть спричиняти нерегулярні менструації або ановуляторні цикли. Це може бути пов'язано з різними станами, такими як полікістоз яєчників (ПКЯ), гіпотиреоз, гіперпролактинемія або порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи. Овуляторні дисфункції можуть призводити до непередбачуваних менструальних кровотеч. Діагностика включає клінічне обстеження, аналізи крові на гормони та ультразвукове дослідження.

E - Endometrial (Ендометріальні)

Ця категорія включає аномальні маткові кровотечі, пов'язані з ендометріальними причинами, які не підпадають під інші категорії. Це можуть бути порушення регуляції ендометріального циклу, що призводять до дисфункціональних маткових кровотеч. Ендометріальні причини можуть бути діагностовані шляхом біопсії ендометрію або інших методів оцінки стану ендометрію.

I - Iatrogenic (Ятрогенні)

Ятрогенні причини включають аномальні маткові кровотечі, викликані медичними втручаннями або препаратами. Це можуть бути гормональні контрацептиви, антикоагулянти або інші ліки, які впливають на згортання крові. Також до цієї категорії входять кровотечі після гінекологічних процедур, таких як біопсія ендометрію або встановлення внутрішньоматкових пристроїв.

N - Not yet classified (Поки не класифіковані)

Ця категорія включає аномальні маткові кровотечі, причини яких ще не були класифіковані або мають невизначену етіологію. Це можуть бути нові патології або дуже рідкісні причини кровотеч, які не підпадають під інші категорії PALM-COEIN. Вони потребують подальшого вивчення та дослідження для точного визначення та класифікації.

Істмоцеле, також відоме як дефект рубця на матці після кесаревого розтину, не входить безпосередньо в класифікацію PALM-COEIN, оскільки це відносно новий і менш досліджений стан. Проте, істмоцеле можна віднести до категорії "N" - Not yet classified, оскільки цей стан ще не має чітко визначеної класифікації в межах існуючої системи PALM-COEIN. Він представляє собою структурний дефект, але не входить до жодної з основних категорій "PALM".

Істмоцеле може викликати аномальні маткові кровотечі, зокрема міжменструальні кровотечі або кровотечі після менструації (так звані постменструальні кровотечі). Це пов'язано з тим, що дефект рубця може створювати резервуар для крові, що затримується і поступово виділяється.

Система PALM-COEIN забезпечує структурований підхід до діагностики та лікування аномальних маткових кровотеч, дозволяючи лікарям ефективно визначати та усувати причини цього стану у пацієнток.

Як діагностувати причину маткової кровотечі?

Для оцінки менструальної функції та попередньої діагностики тяжких менструальних кровотеч використовують простий опитувальник:

✅Чи впливає менструація на Вашу щоденну активність?
✅Чи доводиться Вам міняти засоби гігієни вночі?
✅Чи знаходяться в виділеннях згортки крові більше 1 см?
✅Чи відчуваєте Ви слабкість, задишку, підвищену стомлюваність або Вам ставили колись діагноз анемії?

Хоча б одна позитивна відповідь на ці питання дозволяє припустити наявність рясних менструацій у пацієнтки.

Далі шукаємо причину за класифікацією PALM-COEIN.

Найбільш швидкий, доступний та досить точний метод – це УЗД. З його допомогою можна визначити поліпи, аденоміоз, лейоміому, гіперплазію ендометрію. Для полегшення діагностики міоми чи уточнення її типу можна використовувати соногістерографію. Це вид УЗД при якому в порожнину матки вводиться спеціальний розчин. Але все ж таки, на сьогоднішній день для діагностики лейоміоми матки та аденоміозу частіше вдаються до МРТ. "Золотим стандартом" у діагностиці практично всіх патологій матки прийнято вважати гістероскопію.

Коли терміново звертатися до лікаря: "Червоні прапорці"

Тяжкі менструальні кровотечі зазвичай не загрожують життю, проте існують ситуації, коли необхідна невідкладна медична допомога. Негайно зверніться до лікаря або викличте швидку допомогу за наявності таких симптомів:

Ознаки, що потребують екстреної допомоги:

Необхідність змінювати прокладку або тампон кожну годину протягом двох і більше годин поспіль. Поява великих згустків крові (більше 2,5 см) у поєднанні з рясною кровотечею. Запаморочення, відчуття слабкості або непритомність. Прискорене серцебиття або задишка. Блідість шкіри та слизових оболонок. Сплутаність свідомості. Біль у грудях.

Ознаки для планового візиту до гінеколога:

Кровотеча, яка триває більше 8 днів. Менструації, що порушують звичний ритм життя та повсякденну активність. Постійний біль внизу живота під час менструації. Хронічна втомлюваність та слабкість. Кровотеча між менструаціями або після статевого контакту. Симптоми анемії (блідість, ламкість нігтів, випадіння волосся).

Вплив тяжких менструальних кровотеч на фертильність

Багато жінок, які планують вагітність, турбуються про вплив рясних менструацій на можливість завагітніти. Важливо розуміти, що самі по собі рясні менструації зазвичай не впливають безпосередньо на фертильність. Однак причини, що викликають тяжкі менструальні кровотечі, можуть суттєво впливати на репродуктивну функцію.

Як основні причини ТМК впливають на фертильність:

Аденоміоз може ускладнювати імплантацію ембріона та підвищувати ризик викидня, передчасних пологів та ускладнень вагітності. Підслизові міоми (лейоміоми) здатні деформувати порожнину матки, порушуючи процес імплантації. Поліпи ендометрію можуть створювати механічну перешкоду для закріплення плідного яйця. Овуляторні дисфункції безпосередньо впливають на можливість зачаття через відсутність регулярної овуляції.

Важливо для жінок, які планують вагітність:

Своєчасна діагностика та лікування причин тяжких менструальних кровотеч значно покращує прогноз щодо настання та виношування вагітності. У нашій клініці ми застосовуємо органозберігаючий підхід — підбираємо методи лікування, які максимально зберігають репродуктивну функцію. Перед плануванням вагітності рекомендуємо пройти комплексне обстеження для виявлення та усунення можливих причин ТМК.

Сучасні дані щодо ефективності лікування (оновлено 2025)

Згідно з актуальними клінічними рекомендаціями NICE (Національний інститут здоров'я та клінічної досконалості Великобританії, переглянуто у грудні 2024 року) та результатами систематичних оглядів, внутрішньоматкова левоноргестрел-релізинг система (ЛНГ-ВМС, "Мірена") залишається засобом першої лінії терапії для жінок із тяжкими менструальними кровотечами без структурних змін або з міомами до 3 см без деформації порожнини матки.

Порівняльна ефективність методів лікування:

Мета-аналіз 13 рандомізованих контрольованих досліджень (1677 жінок) показав, що ЛНГ-ВМС перевершує інші медикаментозні методи за ключовими показниками. Зниження менструальної крововтрати при використанні ЛНГ-ВМС становить до 82%, тоді як при застосуванні комбінованих оральних контрацептивів - близько 26%. Рівень задоволеності пацієнток лікуванням: 75% у групі ЛНГ-ВМС проти 60% у групі медикаментозної терапії. Кількість жінок, які переривають лікування через 6–12 місяців, значно нижча при використанні ЛНГ-ВМС порівняно з пероральними препаратами, що пов'язано з кращою комплаєнтністю.

Алгоритм вибору лікування згідно з NICE (2024):

Для жінок без протипоказань та без необхідності в контрацепції як альтернативу можна розглядати транексамову кислоту або НПЗП. При наявності структурних змін (міома, поліпи) рішення про метод лікування приймається індивідуально з урахуванням розміру та локалізації утворень, репродуктивних планів жінки та її переваг. Хірургічне лікування (абляція ендометрію, резекція міоми, гістеректомія) розглядається при неефективності консервативної терапії або за наявності чітких показань.

Зв'язок тяжких менструальних кровотеч та анемії

Хронічна крововтрата при тяжких менструальних кровотечах є однією з найпоширеніших причин залізодефіцитної анемії у жінок репродуктивного віку. За даними досліджень, до 60% жінок із ТМК мають лабораторні ознаки дефіциту заліза.

Як розпізнати анемію:

Симптоми залізодефіцитної анемії часто розвиваються поступово, тому жінки можуть не помічати їх або списувати на втому та стрес. Характерними проявами є постійна слабкість та швидка втомлюваність, задишка при звичному фізичному навантаженні, блідість шкіри та слизових оболонок, ламкість нігтів та випадіння волосся, головний біль та запаморочення, а також зниження концентрації уваги та працездатності.

Діагностика:

Для виявлення анемії та дефіциту заліза необхідно здати загальний аналіз крові (визначення рівня гемоглобіну, еритроцитів, MCV, MCH) та біохімічний аналіз крові (феритин, сироваткове залізо, трансферин, TIBC).

Лікування:

Корекція анемії при ТМК включає два напрямки — лікування причини кровотечі та відновлення запасів заліза в організмі. Препарати заліза призначаються перорально або внутрішньовенно залежно від ступеня тяжкості анемії та переносимості препаратів. Важливо пам'ятати, що відновлення запасів заліза потребує тривалого прийому препаратів (зазвичай 3–6 місяців після нормалізації рівня гемоглобіну).

Як лікувати та як підібрати метод лікування?

Є два типи лікування: консервативне та хірургічне.

Хірургічні методи включають повне видалення матки - гістеректомія і абляцію або резекцію ендометрію. Гістеректомія може виконуватися у традиційній методиці шляхом розрізу на передній черевній стінці, лапароскопічно та через піхву. Істотним недоліком є ​​негативний ефект на репродукцію, тому варто враховувати вік та бажання жінки мати дітей.

У нашій клініці виконується унікальна послуга "офісна гістероскопія", яка дозволяє за рахунок унікального обладнання обійтися без необхідності анестезії та заглянути в порожнину матки, видалити поліп, взяти біопсію або виконати будь-яку іншу маніпуляцію та спокійно відпустити пацієнтку додому через півгодини.

Консервативне лікування включає застосування гормональних і негормональних препаратів. Для зупинки кровотечі використовують гемостатичні препарати, наприклад, транексамову кислоту. Для зменшення хворобливих відчуттів та профілактики запалення – нестероїдні протизапальні засоби (наприклад, ібупрофен). Ці препарати допомагають боротися із симптомами, а ось гормональні засоби спрямовані на більш глибоке вирішення проблеми. Засобом першої лінії можна назвати внутрішньоматкову левоноргестрел-релізинг систему "Мірена". Цей засіб дозволяє знизити та утримувати на потрібному рівні менструальну крововтрату вже через 3 місяці після початку застосування. Ще однією дією системи «Мірена» є протизаплідна. Не менш ефективним вважається застосування комбінованих оральних контрацептивів.

Гострі кровотечі вимагають негайного втручання з метою припинення крововтрати та відновлення об'єму крові у разі значної крововтрати.

Хронічні кровотечі, як правило, не ургентні стани. Це відхилення від нормальної менструації за тривалістю, обсягом та/або частотою протягом 6 і більше місяців.

Профілактика тяжких менструальних кровотеч

Тяжкі менструальні кровотечі, відомі як менорагія, можуть значно вплинути на якість життя жінок. Профілактика цього стану включає комплексний підхід, що охоплює медичні, харчові та гігієнічні заходи. Ось декілька рекомендацій для профілактики тяжких менструальних кровотеч:

Медичні заходи

1. Регулярні медичні огляди. Відвідуйте гінеколога не менше одного разу на рік для проведення профілактичного огляду та виявлення можливих порушень на ранній стадії.

2. Гормональна терапія. Гормональні контрацептиви (оральні контрацептиви, внутрішньоматкові системи з левоноргестрелом) можуть допомогти регулювати менструальний цикл і зменшити об'єм крововтрати.

3. Медикаментозне лікування. Використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) під час менструації може зменшити об'єм кровотечі та полегшити біль. Призначення транексамової кислоти для зменшення кровотеч.

4. Лікування супутніх захворювань. Лікуйте основні причини тяжких менструальних кровотеч, такі як лейоміоми (міоми матки), поліпи ендометрію або порушення згортання крові.

Харчові заходи

1. Збалансована дієта: Споживайте достатню кількість заліза, білка та вітамінів (особливо вітамінів групи B та C) для підтримки нормального рівня гемоглобіну та попередження анемії. Включіть до раціону продукти, багаті на залізо (червоне м'ясо, риба, бобові, горіхи) та вітамін C для покращення всмоктування заліза.

2. Гідратація. Пийте достатню кількість води, щоб підтримувати належний рівень гідратації, що сприяє загальному здоров'ю.

Гігієнічні та поведінкові заходи

1. Гігієна. Дотримуйтеся правил інтимної гігієни під час менструації, щоб уникнути інфекцій, які можуть ускладнити стан.

2. Фізична активність. Регулярна помірна фізична активність сприяє нормалізації гормонального фону та зменшенню симптомів ПМС і менорагії.

3. Зниження стресу. Використовуйте техніки релаксації (медитація, йога, дихальні вправи) для зниження рівня стресу, який може впливати на менструальний цикл.

Застосування цих заходів може допомогти зменшити ризик розвитку тяжких менструальних кровотеч та поліпшити якість життя жінок. У разі виникнення симптомів менорагії важливо звернутися до лікаря для детальної оцінки стану і призначення відповідного лікування.

Отже, за кожною матковою кровотечою криється певна причина, яка без правильно проведеної діагностики та відповідного лікування прогресуватиме.

Цілями лікування є як усунення симптому маткової кровотечі, так і, по можливості, ліквідація її причини та наслідків для здоров'я.

Тому не треба чекати, терпіти погіршення самопочуття внаслідок втрати крові. Негайно звертайтеся до фахівця!

Дбати про себе, уважно ставитися до свого жіночого здоров’я – задача номер один в умовах сьогодення.

Перелік використаної літератури: 

1. NICE Guideline NG88: Heavy menstrual bleeding: assessment and management. Last reviewed: December 2024. https://www.nice.org.uk/guidance/ng88
2.Chen S, Zhang Y, et al. LNG-IUS vs. medical treatments for women with heavy menstrual bleeding: A systematic review and meta-analysis. Front Med. 2022;9:948709.
3. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2011.
4. Munro MG, et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Int J Gynaecol Obstet. 2018.
5. ACOG Committee Opinion No. 800: The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology. 2020.
6. Huijs et al. A 52-mg levonorgestrel-releasing intrauterine system vs bipolar radiofrequency endometrial ablation. Am J Obstet Gynecol. 2024.

З повним переліком послуг та цін завжди можна ознайомитись за посиланням або безпосередньо звернувшись до адміністраторів.

Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами: