Істмоцеле або ніша після кесаревого розтину, що це?

Разом зі збільшенням частоти кесарева розтину збільшується і частота рубців на матці, частина із яких стають "нішами" або "істмоцеле", що значно впливає на жіноче здоров'я, викликаючи низку скарг: болі, постійні кровомазання, вторинна неплідність, проблеми при наступних вагітностях. На сьогодні існує багато медикаментозних та хірургічних методів лікування істмоцеле, які є в нашій клініці. В даній статті можна буде ознайомитись з даною проблемою глибше.

Зміст

Що таке істмоцеле (ніша після кесарева розтину)?
Трохи історії
Клінічні прояви істмоцеле
Діагностика істмоцеле
Ризики та ускладнення
Медикаментозне лікування
Хірургічне лікування
Профілактика істмоцеле

Ніша після кесарева розтину – це певний дефект, який утворюється в рубці після кесаревого розтину. Він має частіше трикутну або мішковидну форму, заповнений рідиною, різних розмірів та глибини, іноді може бути уражена навіть уся товща стінки матки (неспроможний рубець після кесаревого розтину).

Чому виникає ніша після кесаревого розтину?

Частота утворення ніші після кесаревого розтину коливається від 25 до 85%. Дуже багато (але на на 100%) залежить від техніки кесаревого розтину.

✅Першим чинником, що впливає на утворення ніші, є розташування розрізу. Наприклад, коли він проходить у нижньому сегменті в області його верхньої межі. Тканини в цьому місці різної товщини, в результаті один край рани дуже тонкий, а інший набагато товше.
✅Дуже низький розріз - фактично на шийці матки
✅Другим фактором можна вважати дуже сильне, навіть надмірне затягування ниток на швах. Наприклад, шви, призначені для ішемізації тканин
✅Якщо в процесі накладання захоплюється ендометрій.
✅Також причиною може бути неправильно підібраний шовний матеріал, використання матеріалу, що довго розсмоктується, збільшує ризик виникнення істмоцеле.

Історичні факти

Вперше ніші після кесаревого розтину були описані Х'ю Моррісом у 1995 році. Лікар займався вивченням маток після гістеректомії у жінок з кесаревим розтином в анамнезі. Він виявив, що рубці та ніші сприяли розвитку різних патологій і викликали багато клінічних симптомів, що не піддаються лікуванню (біль у ділянці малого тазу, маткові кровотечі, хворобливі місячні).

Як виявляються ніші?

У багатьох випадках, перебіг – безсимптомний. З можливих клінічних проявів це маткові кровотечі, занадто тривалі та рясні менструації, кровомазання після менструації, біль та неприємні відчуття в ділянці малого тазу. Крім того, істмоцеле може бути причиною вторинного безпліддя.

Як діагностувати істмоцеле?

Найбільш простий і доступний метод – трансвагінальне УЗД, для більш докладної діагностики застосовують соногістерографію – вид УЗД із введенням сольового розчину. В окремих випадках можна застосовувати МРТ. Перевага УЗД полягає в тому, що можна добре роздивитись рубець під час руху датчика і, відповідно тазових органів. Це дозволяє "побачити" фіксацію сечового міхура, динамічні зміни залишкового міометрія, що не можуть дати МРТ та СКТ.

Такі методики, як гістероскопія та лапароскопія не використовуються для діагностики ніш після кесаревого розтину. Це лікувальні методики, мета яких не стільки діагностична, скільки лікувальна. 

Чому ніші – небезпечний стан для здоров'я жінки?

Ендометрій у нішах погано відторгається, кров накопичується і може розвинутись хронічний запальний процес. Крім цього, у нішах часто формуються мікрополіпи. З часом рубцева тканина ще більше фіброзується, що негативно впливає на скорочувальну активність матки при наступній вагітності. Ніші також можуть створювати перешкоди для переміщення сперми та імплантації - вторинна неплідність.

Які можливі ускладнення вагітності при істмоцеле?

✅У рубці може розвинутися позаматкова вагітність, що супроводжується сильною кровотечею.
✅Найбільш небезпечним ускладненням, яке інколи веде навіть до втрати матки, є вростання плаценти (placenta accreta spectrum)
✅Крім того, може бути розрив матки в ділянці рубця

Як лікувати істмоцеле? Медикаментозні методи

Вібір того чи іншого методу лікування істмоцеле залежить від багатьох факторів. Це характеристики самого рубця,  особливості симптоматики, наявність тих чи інших протипоказань для медикаментозних та хірургічних методик, побажання пацієнтки і головне - наявність безпліддя та побажання щодо подальшої вагітності.

Медикаментозні методи непогано працюють у пацієнток з АМК (аномальними матковими кровотечами), трошки гірше при больовому синдромі. Але головна умова - відсутність бажання матки вагітність у найближчому майбутньому або взагалі відсутність планів на вагітність.

Для лікування істмоцеле у таких хворих використовуються комбіновані оральні контрацептиви, гестагени (таблетовані та у вигляді гормональної спіралі), а також симптоматичні припарати, такі як ібупрофен та транексамова кислота. У разі підозри на хронічний ендометрит інколи призначається курс антибіотика.

Якщо є репродутиквні плани, є безпліддя або ніша дуже глибока з дуже маленьким залишковим (резидуальним) міометрієм, оптимальним методом лікування буде хірургічний.

Хірургічні методи лікування ніш

Основним методом лікування істмоцеле на сьогодні є гістероскопія, вона підходить для пацієнток із симптомами кровомазань, кровотеч, в меншому ступені - при больовому синдромі та неплідності. Гістероскопія - ефективний метод навіть коли товщина залишкового міметрія назначна - 2,5 мм та більше. Існує кілька різних гістероскопічних методик лікування ніші, як з використанням звичайного гістероскопу, так і за допомогою гістерорезектоскопії.

Дуже важливий момент! Треба використовувати мініатюрні "офісні" інструменти, так як після "традиційного" розширення цервікального каналу нішу просто не видно у більшості випадків! 

У випадках коли необхідно відновити фертильність та позбутися больового синдрому, а також коли дуже тонкий залишковий міометрій (менше 2,5 мм) і є така супутня патологія, як ендометріоз, застосовується лапароскопічне висічення дефекту.

Також нішу можуть видаляти через піхву (трансвагінальна методика).

Для пацієнток постменопаузального віку, які не бажають більше мати дітей, як варіант, можна розглядати гістеректомію – видалення матки.

На сьогоднішній день така патологія як ніші після кесаревого розтину зустрічається дедалі частіше. Це багато в чому пов'язано з тим, що частота розродження шляхом кесаревого розтину безперервно зростає. Згідно з багатьма сучасними дослідженнями, навіть якщо проблема виявляється, за допомогою гістероскопічного та лапароскопічного методів можна досягти хорошого результату та запобігти ускладненням, пов'язаним з істмоцеле. 

Цю та інші операції можна знайти на власному каналі професора Медведєва М.В. за посиланням: 
https://www.youtube.com/@drmedvedev

Чи можна профілактувати виникнення ніш після кесарева розтину?

✅Основним методом профілактики є уникнення самого кесаревого розтину де це можливо. Жінка повинна розуміти про недоліки кесаревого розтину, такі як ризик формування істмоцеле.

✅Під час самого кесаревого розтину є ряд технічних моментів, які дозволяють знизити ризик формування симптомної ніші. Це залежить від лікаря, який робить цю операцію.

Медведєв Михайло Володимирович, д.м.н., професор, Заслужений лікар України

Перелік використаної літератури: 

1. https://www.uptodate.com/
2. https://www.medscape.com/
3. https://medlineplus.gov/
4. https://www.webmd.com/

З повним переліком послуг та цін завжди можна ознайомитись за посиланням або безпосередньо звернувшись до адміністраторів.

Клініка доктора Медведева представлена в соціальних мережах, де ми запрошуємо Вас підписатись та слідкувати за нами:

Facebook

Instagram

Telegram

TikTok

Youtube