Істмоцеле або ніша після кесаревого розтину, що це?

Після кесаревого розтину в рубці матки іноді видно заглиблення — нішу, або істмоцеле. Більшість ніш не спричиняє скарг і не потребує лікування. Якщо з’явилися тривалі мажучі виділення після менструації, біль чи труднощі з настанням вагітності, варто з’ясувати причину разом із гінекологом. Рішення залежить від симптомів, товщини м’язової стінки над нішею та репродуктивних планів. [1]

Що таке істмоцеле після кесаревого розтину?

Ніша — це заглиблення в ділянці рубця на передній стінці матки після кесаревого розтину. Під час ультразвукового опису зазвичай використовують визначення заглиблення міометрія щонайменше на 2 мм. Ніша буває різної форми й розміру; сама знахідка на УЗД ще не означає хворобу. Для вибору тактики важливо виміряти залишкову товщину міометрія (RMT) — м’язового шару між верхівкою ніші й зовнішньою поверхнею матки, а також зіставити знімок зі скаргами. [1] [2]

Нішу можуть виявити випадково під час гінекологічного УЗД. Частота знахідки в дослідженнях дуже різниться через метод обстеження, час після пологів і визначення дефекту. Тому окремий відсоток без цих умов мало що говорить конкретній пацієнтці. [1]

Історія та можливі причини

Зміни рубця описували й раніше, але в 1990-х роках їх почали пов’язувати із кровомазанням та іншими симптомами після кесаревого розтину. Сьогодні терміни «ніша», «дефект рубця» та «істмоцеле» вживають для анатомічної знахідки; коли симптоми обґрунтовано пов’язані з нею, говорять про симптомний розлад рубця. [3]

Загоєння рубця залежить від багатьох обставин: місця розрізу, стану тканин під час пологів, особливостей зашивання й індивідуального загоєння. Досліджують вплив низького розрізу, натягу швів, залучення ендометрія та шовного матеріалу, але для окремої жінки за знімком неможливо достовірно назвати одну причину чи покласти провину на одну технічну дію. [1]

Коли ніша дає симптоми?

Найхарактерніша скарга — кровомазання після завершення менструації. Кров може затримуватися в заглибленні й виділятися згодом. Можливі також тривалі або рясніші менструації, болісні місячні, тазовий біль чи дискомфорт. Але такі симптоми мають і багато інших причин, зокрема поліпи, міому, аденоміоз та ендометріоз. Самої наявності ніші недостатньо, щоб приписати їй кожну скаргу. [3]

У частини пацієнток з нішею виникають труднощі із зачаттям або вторинне безпліддя. Зв’язок можливий, але потребує комплексного обстеження обох партнерів: лікування лише знімка не замінює пошуку інших причин безпліддя. [1]

Як діагностують істмоцеле?

Зазвичай починають із розмови про цикл, виділення, біль, операції та плани вагітності, а потім проводять трансвагінальне УЗД. В описі варто вказати розміри ніші, залишкову товщину міометрія, товщину сусіднього неушкодженого міометрія та наявність рідини. Якщо контури нечіткі або потрібне точніше планування втручання, лікар може запропонувати соногістерографію з фізіологічним розчином або гелем. У вибраних випадках застосовують МРТ. [2]

Гістероскопія може безпосередньо показати порожнину матки й нішу та допомогти оцінити інші причини кровотечі. Водночас вона не вимірює залишкову товщину міометрія, тому для рішення про операцію її поєднують з ультразвуковими даними. Лапароскопія зазвичай не потрібна лише для встановлення діагнозу; її використовують за окремими показаннями до лікування чи оцінки супутньої патології. [4]

Чи небезпечна ніша і що з наступною вагітністю?

Безсимптомна ніша зазвичай не становить загрози й не потребує операції або рутинного повторного УЗД тільки через сам факт її наявності. Скарги можуть погіршувати якість життя й потребують обстеження. У деяких дослідженнях нішу пов’язують із порушенням фертильності, але це не означає, що кожна ніша спричинить безпліддя. [1]

Після будь-якого кесаревого розтину при новій вагітності лікар оцінює локалізацію плідного яйця і плаценти. Вагітність у рубці — рідкісна, але потенційно небезпечна ситуація, яка потребує ранньої експертної діагностики; патологічне прикріплення плаценти та розрив матки теж оцінюють у контексті всієї акушерської історії. Виявлена до вагітності безсимптомна ніша сама собою не означає, що ці ускладнення стануться або що операція гарантовано їм запобіжить. [1] [5]

Коли достатньо спостереження або лікування без операції?

Якщо ніша не спричиняє симптомів, лікування не потрібне. Якщо турбує аномальна маткова кровотеча, лікар спершу перевіряє інші її причини й разом із пацієнткою обирає варіант. Для тих, хто зараз не планує вагітність, гормональна контрацепція або левоноргестрелова внутрішньоматкова система можуть зменшити кровомазання й біль; рішення враховує протипоказання та побажання. Негормональні симптоматичні засоби, зокрема протизапальні препарати чи транексамова кислота, можуть застосовуватися при певному типі кровотечі, але вони не «закривають» сам дефект. [1]

Антибіотики не є стандартним лікуванням ніші. Їх призначають лише за окремо встановленої інфекції або іншого підтвердженого показання. Якщо вагітність планується найближчим часом, вибір лікування обговорюють особливо уважно: гормональне пригнічення менструації тимчасово несумісне зі спробами зачаття.

Коли розглядають хірургічне лікування?

Операцію обговорюють при симптомах, які зберігаються й суттєво впливають на життя після належної діагностики. Враховують товщину залишкового міометрія, близькість сечового міхура, попередні операції, супутні захворювання й плани вагітності. Мета — зменшити симптоми або відновити анатомію у вибраних випадках; жодна методика не гарантує вагітності чи відсутності майбутніх акушерських ускладнень. [1]

Гістероскопічне лікування

Через шийку матки лікар може виконати гістероскопічне згладжування країв ніші, інколи за допомогою гістерорезектоскопії. Для цього важливо знати товщину тканини до операції: сучасні рекомендації розглядають гістероскопічне втручання переважно за залишкового міометрія щонайменше 3 мм, зокрема при кровомазанні. Тонший шар підвищує ризик травми суміжних органів і потребує іншої оцінки. Вибір офісного чи операційного інструмента залежить від анатомії та плану втручання; невеликий інструмент не є універсально обов’язковою умовою. [1] [6]

Відновлення стінки матки

За тонкого залишкового міометрія, виражених симптомів або потреби відновити стінку матки можуть розглянути лапароскопічну пластику ніші чи трансвагінальне втручання. Якщо водночас є ендометріоз, його враховують у загальному плані лікування. Даних про поліпшення шансів на вагітність після пластики ще недостатньо, тому показання визначають індивідуально. [1]

Видалення матки не є звичайним лікуванням ніші. Його можна обговорювати лише за складних, тяжких симптомів, коли інші причини оцінено, інші варіанти не підходять і пацієнтка не планує вагітність.

Приклади оперативних методик також представлені на відеоканалі професора Медведєва. Відео показує техніку, але не визначає, який метод підходить конкретній пацієнтці.

Чи можна запобігти утворенню ніші?

Кесарів розтин проводять, коли він обґрунтований станом матері або дитини. Якщо є можливість безпечних вагінальних пологів, варіанти розродження обговорюють заздалегідь; відмовлятися від показаного кесаревого розтину через страх ніші не слід. Під час операції важлива належна техніка розрізу та закриття рани, але методики профілактики ніші продовжують вивчати, і гарантованого способу немає. [1]

Медведєв Михайло Володимирович, д.м.н., професор, Заслужений лікар України